Клинические рекомендации о диафрагмальной грыже у детей

Клинические рекомендации о диафрагмальной грыже у детей

Клинические рекомендации о диафрагмальной грыже у детей

Это врожденная грыжа, встречающаяся у одного из пяти тысяч новорожденных. Суть патологии в том, что внутриутробно формирование диафрагмы происходит неправильно – в ней образуется отверстие. В этой статье мы рассмотрим диафрагмальные грыжи у детей – клинические рекомендации, причины заболевания.

Под этим заболеванием следует понимать перемещение органов брюшной полости в грудную через естественное или патологическое отверстие в диафрагме. В отличие от грыж других локализаций диафрагмальная грыжа не всегда содержит весь комплекс таких обязательных компонентов, как грыжевой мешок, грыжевые ворота.

Врожденная диафрагмальная грыжа

В основном у грудничков отмечаются эти диафрагмальные грыжи, являющиеся пороком развития диафрагмы.

Частота возникновения колеблется, по данным разных авторов, в больших пределах – от 1:2000 до 1:4000 новорожденных, при этом не учитывается большая группа мертворожденных с пороками развития диафрагмы.

Истинная природа грыжи стала значительно более понятной с тех пор, как в практику было широко внедрено ультразвуковое обследование плода.

При врожденной диафрагмальной грыже часто встречаются сочетанные аномалии других органов и систем, поскольку неблагоприятное воздействие на эмбрион возникает в раннем периоде формирования внутренних органов (на 8-й неделе гестации). Недоразвитие мышц в отдельных участках грудобрюшной преграды приводит к возникновению грыж с мешком, стенки которого состоят из серозных покровов – брюшного и плевральных листков. Такие грыжи являются истинными.

При ложных грыжах имеется сквозное отверстие в диафрагме, которое образуется или в результате недоразвития плевроперитонеальной перепонки, или из-за разрыва ее вследствие перерастяжения.

Механизм образования травматической диафрагмальной грыжи несложен.

К разрыву диафрагмы ведет, по-видимому, резкое повышение внутрибрюшного давления, которое может наступить при тяжелых закрытых повреждениях грудной клетки, живота и таза.

Клинические рекомендации о диафрагмальной грыже

Каждый вид диафрагмальных грыж имеет довольно специфическую симптоматологию, хотя можно выделить два ведущих симптомокомплекса:

  • сердечно-легочные нарушения, отмечаемые при ДПГ, сопровождающихся внутригрудным напряжением,
  • и желудочно-пищеводный рефлюкс – при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Симптоматология ложных ДПГ в основном обусловлена степенью сдавления органов грудной полости. Ложные диафрагмальные грыжи у детей чаще, чем истинные, приводят к выраженному компрессионному синдрому.

Основные симптомы заболевания

Ведущими и наиболее частыми клиническими симптомами являются цианоз, одышка и другие признаки гипоксии. При осмотре, помимо цианоза, обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки с выбуханием ее на стороне поражения.

Живот за счет переместившихся в грудную полость органов часто выглядит запавшим и имеет ладьевидную форму. Перкуторно над соответствующей половиной грудной клетки определяется тимпанит, при аускультации – резкое ослабление дыхания.

Сердечные тоны (при левосторонней грыже) слева почти не определяются, справа – громкие, ясные, что говорит о смещении сердца в здоровую сторону (декаропозиция.

Ухудшение состояния больных при кормлении обычно зависит от переполнения содержимым желудка и петель кишечника, находящихся в грудной полости. При истинных диафрагмально-плевральных грыжах выраженность симптомов в основном зависит от степени компрессии органов грудной полости.

Чем больше грыжевое выпячивание, тем больше внутригрудное напряжение и ярче клиническая картина респираторных нарушений. В отличие отложных грыж этой локализации у малышей значительно реже отмечаются симптомы, связанные с ущемлением петель кишечника и кишечной непроходимости.

Аускультация и перкуссия выявляют некоторое ослабление дыхания и тимпанит на стороне поражения.

Признаки диафрагмальной грыжи

При парастернальных грыжах симптомы не выражены и непостоянны, чаще выявляются у малышей ясельного и школьного возраста, когда они начинают жаловаться на болезненные, неприятные ощущения в эпигастрии.

Иногда бывает тошнота и даже рвота. Респираторные и сердечно-сосудистые нарушения при этом виде грыж не характерны. Почти в половине всех случаев дети жалоб не предъявляют.

Методом перкуссии и аускультации удается определить в этой зоне тимпанит и ослабление сердечных тонов.

Ведущими симптомами в клинической картине френоперикардиальных грыж являются цианоз, одышка, беспокойство, рвота. Возникают эти симптомы в результате нарушения сердечной деятельности, вызванной смещением в полость перикарда петель кишечника и развитием частичной тампонады сердца.

Симптомы заболевания чаще появляются в первые недели и месяцы жизни. При осмотре, особенно у ребят старше 1-2 лет, выявляются деформации грудной клетки в виде выбухания со сглаживанием межреберных промежутков на стороне поражения.

Возможна асимметрия живота с втяжением в области левого подреберья. Наблюдается исчезновение абсолютной или даже относительной сердечной тупости, определяется тимпанит, сердечные тоны приглушены, часто смещены.

При ретроградных френоперикардиальных грыжах, когда наблюдается проллабирование сердца через имеющийся дефект, отмечаются сердечно-сосудистые нарушения.

Классификация

По происхождению и локализации диафрагмальную грыжу следует разделять следующим образом:

I.

Врожденные:

  • диафрагмально-плевральные (ложные и истинные),
  • парастернальные (истинные),
  • френоперикардиальные (истинные),
  • грыжи пищеводного отверстия (истинные),

II.

Приобретенные грыжи – травматические (ложные).

Парастернальные грыжи

Это истинные грыжи, различают загрудинные и загрудинно-реберные (щель Ларрея) парастернальные грыжи. Впервые грудино-реберную грыжу описал в 1761 г. G. P. Morgagni, в связи с этим многие авторы ее называют морганьевой грыжей. Ряд авторов левостороннюю грыжу называют грыжей Ларрея, а правостороннюю – грыжей Морганьи (М. Rizscher, 1957).

Френоперикардиальные грыжи

Это ложные грыжи, обусловлены дефектом в сухожильной части диафрагмы и прилежащем к нему отделе перикарда. Через дефект органы брюшной полости могут непосредственно смещаться в полость перикарда и наоборот – сердце может частично вывихиваться через дефект в брюшную полость.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Диафрагмальные грыжи у детей всегда относятся к истинным и разделяются на две большие группы – параэзофагеальные и эзофагеальные. Для параэзофагеальных характерно смещение желудка вверх рядом с пищеводом.

При эзофагеальных пищеводно-желудочный переход располагается выше уровня диафрагмы.

При этом степень смещения желудка может быть разной и даже меняться в зависимости от положения ребенка и объема заполнения желудка.

Диафрагмально плевральная грыжа

Наиболее часто у мальчиков и девочек встречаются диафрагмально плевральные грыжи. Парастернальные грыжи встречаются значительно реже, френоперикардиальные, в сущности, являются казуистикой.

Диафрагмально плевральная грыжа может быть как истинной, так и ложной. Часто они бывают левосторонними. Ложные грыжи справа наблюдаются очень редко. Истинные грыжи могут занимать ограниченную часть диафрагмы, но бывают значительных размеров и полными.

При ложных грыжах дефект в диафрагме чаще всего щелевидный и располагается в реберно-позвоночном отделе (грыжа Богдалека). Из-за отсутствия грыжевого мешка при этих видах грыж органы брюшной полости перемещаются в грудную полость без ограничения, что чаще приводит к синдрому грудного напряжения.

При диафрагмально плевральных грыжах часто отмечаются недоразвитие легких, пороки сердца, центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

Теперь вам известны клинические рекомендации о диафрагмальной грыже у детей, причины и классификацию заболевания.

Источник: https://www.medmoon.ru/rebenok/diafragmalnaya_gryzha.html

Диафрагмальная грыжа у детей: причины, симптомы, диагноз, традиционное и оперативное лечение, восстановительный период и консультация хирурга

Клинические рекомендации о диафрагмальной грыже у детей

Диафрагмальная грыжа у детей, как и у взрослых, – это дефект анатомической перегородки, отделяющей грудную клетку от органов, расположенных в брюшной полости. Заболевание имеет хронический характер и может сопровождаться смещением или же выпячиванием органов.

Диагностируется эта болезнь методом рентгенологического исследования. Происходит это, как правило, при жалобах на боли в груди или животе. Эта болезнь может протекать и без каких-либо симптомов, в таком случае она остается невыявленной.

Что такое диафрагма?

Диафрагма является перегородкой, которая разделяет в теле человека грудную и брюшную области. По бокам эта перегородка представлена поперечнополосатыми мышцами, а в центральной своей части – фиброзной тканью.

Сама по себе диафрагма является непарной куполообразной мышцей. Схематически, то есть условно, ее местонахождение можно провести по нижней линии ребер. Наличие этого органа присуще исключительно млекопитающим, единственным исключением являются крокодилы. У них диафрагма тоже есть, хотя и менее развитая, в сравнении с млекопитающими.

Куполообразное строение этого органа повторяет нижнюю линию ребер. Верхняя плоскость диафрагмы является дном, нижней границей для зоны грудной области. А нижняя, соответственно, служит верхним пределом для брюшной полости.

Купол образуется схождением мышц, формирующих гребень органа, являющийся центральным сухожилием. При его повреждении или же недостаточности ткани, как врожденной, так и приобретенной, и возникает диафрагмальная грыжа у детей.

Для чего нужна диафрагма?

Диафрагма – важный орган, имеющий целый ряд функций, которые можно отнести к двум группам – статической и динамической.

К статической группе относится опорная функция, заключающаяся в обеспечении нормального расположения и работы органов как в грудной, так и в брюшной полости.

При нарушении мышечного тонуса анатомической перегородки или же ее дефекте происходит смещение органов. Чаще всего смещаются органы брюшной полости в грудную зону.

Этим явлением сопровождается диафрагмальная грыжа у детей, клинические рекомендации по лечению которой напрямую зависят от тяжести смещения и степени нарушения в строении и плотности перегородки.

К динамической группе относятся три важные функции:

  • дыхательная, движения диафрагмальной мышцы участвуют в процессе вентиляции в легких;
  • кардиоваскулярная, сокращение мышечной ткани способствует оттоку крови и лимфы от органов в брюшной полости и притоку в грудной зоне;
  • моторно-пищеварительная, перегородка выполняет роль жома для продвижения пищи в желудок.

Соответственно, врожденные диафрагмальные грыжи у детей, как и приобретенные, нарушают все эти процессы, вызывая сбой в работе внутренних органов и болевые или дискомфортные ощущения.

Почему появляется грыжа?

Все без исключения разновидности этого патогенеза, в том числе и диафрагмальная грыжа у детей, развиваются из-за нарушений, сбоев в процессе внутрибрюшного давления и функции противодействия ему.

Главными причинами, из-за которых это случается, являются:

  • генетические и врожденные анатомические аномалии в развитии органа;
  • особые состояния, при которых возникает процесс длительного высокого внутрибрюшного давления, например, долгие приступы кашля или же крик;
  • удары, тупые травмы, иные механические повреждения;
  • нарушения в иннервации отдельного участка внутри диафрагмы, становящееся источником его дисфункции и приводящее к выпячиванию, при этом, как правило, образуется грыжевый мешок;
  • хронические болезни и патологии, локализованные в брюшной полости.

Возможны и иные причины образования грыжи, но, как правило, она возникает из-за одного из вышеперечисленных факторов.

Какой может быть грыжа?

Помимо анатомических, врожденных, бывают и другие диафрагмальные грыжи у детей. Детская хирургия выделяет такие виды:

  • приобретенные или же травматические, которые, в свою очередь, бывают ложными и истинными;
  • невропатические;
  • грыжи, возникающие в естественных отверстиях анатомической перегородки.

Приобретенные ложные патологические образования отличаются от истинных наличием грыжевого мешка. У истинных он есть, у ложных отсутствует.

Как проявляется грыжа?

Диафрагмальная грыжа у малышей может проявляться в виде таких симптомов:

  • отрыжка воздухом, присутствующая постоянно;
  • вздутие живота;
  • изжога с сопутствующим запахом изо рта;
  • боли в грудине и брюшной полости;
  • анемия – возникает при определенных обстоятельствах.

Такой симптом, как анемия, появляется при незначительном внутреннем кровотечении на участке пищевода, затронутого грыжей.

Как диагностируется грыжа?

Являются основой для диагноза «диафрагмальная грыжа» симптомы. И лечение у детей начинают после подтверждения предварительного диагноза с помощью таких процедур:

  • рентгенологическое исследование с использованием бариевой смеси;
  • ФЭГДС, то есть фибороэзофагогастродуоденоскопия;
  • pH-метрия.

Бариевая смесь при рентгене нужна для придания контрастности. С помощью окраски барием четко видно выпячивание или же смещение органов и иные анатомические аномалии.

Диафрагмальная грыжа у новорожденных при помощи процедуры ФЭГДС не диагностируется, поскольку это исследование подразумевает введение телескопической трубки для непосредственного осмотра изнутри.

Исследование pH-метрии – это определение уровня кислотности в пищеводе и желудке. Диафрагмальная грыжа сопровождается повышением уровня кислотности, что и обуславливает такой симптом, как изжога.

Как лечат грыжу?

Способ лечения этой патологии напрямую зависит от таких факторов:

  • разновидность грыжи и особенности патогенеза;
  • возраст больного.

Сама терапия может быть как оперативной, то есть хирургической, так и консервативной.

О консервативном лечении

Консервативное лечение проводится при отсутствии необходимости хирургического вмешательства или же его невозможности. Такая терапия подразумевает особое диетическое питание и прием медикаментов.

Из лекарств используются антациды:

  • «Фосфалюгель»;
  • «Альмагель»;
  • «Ранитидин»;
  • «Омез».

Препараты требуются для нормализации кислотности и устранения такого симптома, как изжога. Болевые спазмы снимаются лекарствами «Дротаверин» и «Но-шпа».

О хирургическом лечении

Оперативное вмешательство проводится в следующих случаях:

  • значительные размеры патологической аномалии;
  • ущемление внутренних органов;
  • серьезное выпячивание или смещение.

Операция заключается в иссечении и удалении грыжевого мешка, пластике или анатомическом восстановлении мышечных и соединительных волокон. В отдельных случаях может проводиться и вживление синтетической ткани, то есть установка своеобразной «заплаты» на грыжистое отверстие в диафрагме.

Как лечат определенные грыжи?

Врожденные анатомические пороки и аномалии развития диафрагмы лечат оперативным способом. Хирургическое вмешательство проводится сразу после появления малыша на свет или же несколько позже. Сроки проведения хирургической операции определяются врачами в индивидуальном порядке и зависят от особенностей патологии.

Приобретенная истинная грыжа, возникающая вследствие долгого воздействия на диафрагму высокого внутреннего брюшного давления, лечится как консервативно, так и хирургически.

К консервативному лечению медики прибегают при незначительном размере патологии и отсутствии необходимости в операции.

В том случае, если размеры патологии велики и ее наличие угрожает функциональности внутренних органов, проводится оперативное вмешательство.

Приобретенная ложная грыжа часто сопровождается внутренним кровотечением. Как правило, такая диафрагмальная грыжа у детей возникает вследствие сильного удара в живот или же иного варианта механического повреждения органа.

Терапия заключается только в хирургическом вмешательстве, восстанавливающем анатомический порядок расположения органов, устраняющем кровотечение и зашивающем прободение в диафрагме.

Такой вид повреждения требует длительного восстановления организма больного в стационарных условиях.

Невропатические грыжистые изменения являются результатом нарушений в иннервации отдельных участков диафрагмы. Лечатся они как консервативно, так и хирургически. Методика выбирается в индивидуальном порядке врачом. На решение доктора влияют такие нюансы, как размер грыжи, наличие патологических изменений или же осложнений, возраст больного.

Грыжи, возникающие в естественных отверстиях анатомической перегородки, также лечатся обоими способами. К оперативному вмешательству при подобном диагнозе прибегают в случае крайней необходимости.

Диафрагма ребенка, особенно новорожденного, в разы слабее, чем взрослого человека. Соответственно, шанс того, что при длительном внутрибрюшном высоком давлении у малыша разовьется грыжа в диафрагме, чрезвычайно высок. Поэтому крайне важно не допускать долгого крика, травмирования или же иных факторов, способствующих образованию патологии в анатомической перегородке.

Источник: https://autogear.ru/article/385/036/diafragmalnaya-gryija-u-detey-prichinyi-simptomyi-diagnoz-traditsionnoe-i-operativnoe-lechenie-vosstanovitelnyiy-period-i-konsultatsiya-hirurga/

Что такое диафрагмальная грыжа у новорожденных?

Клинические рекомендации о диафрагмальной грыже у детей

Диафрагмальная грыжа у новорожденных — патологическое состояние, при котором органы брюшной полости выпадают в грудную клетку через отверстие в диафрагме, что в норме быть не должно.

Относится к редким порокам развития, обнаруживающимся у 5 новорожденных из 1000. Процесс образования грыжевых ворот начинается через 3-4 недели после зачатия, когда закладывается перегородка между грудной и брюшной полостями.

Способствует появлению дефекта недоразвитие мышечных тканей диафрагмы.

При диафрагмальной грыже у новорожденных органы брюшной полости выпадают в грудную клетку через отверстие в диафрагме.

Причины

Точные причины возникновения диафрагмальных грыж не выяснены. К провоцирующим факторам можно отнести:

  • курение, употребление алкоголя и наркотиков в период вынашивания ребенка;
  • осложненное течение беременности;
  • обострение тяжелых хронических патологий печени, почек, сердца и легких во время беременности;
  • тяжелое течение родового периода;
  • занятие тяжелым физическим трудом на ранних сроках беременности;
  • прием лекарственных средств, оказывающих негативное влияние на развитие плода;
  • прохождение рентгенологического исследования в первые недели внутриутробного развития плода;
  • проникновение отравляющих веществ в организм беременной женщины;
  • последствия травм грудной клетки и брюшной области у новорожденных;
  • хронические заболевания дыхательной системы, вызывающие длительные приступы кашля.

Симптомы

Небольшие грыжи не имеют типичных симптомов, что затрудняет диагностику.

Возможно появление вторичных патологий, связанных с нарушением кровообращения во внутренних органах, дефицитом сурфактанта (вещества, запускающего процесс дыхания после перерезания пуповины) и заражением крови.

При больших размерах грыжевого выпячивания возникают признаки, связанные со смещением внутренних органов и нарушением газообмена в организме. Клиническая картина диафрагмальной грыжи включает:

  • Невозможность раскрытия легких в первые минуты жизни. Ребенок имеет нормальный внешний вид, однако ввиду отсутствия способности к самостоятельному дыханию, он не издает первый крик.
  • Цианоз (синюшность кожных покровов). При раннем появлении этого симптома и стремительном нарастании его интенсивности смерть ребенка может наступить в первые часы после рождения. Риск летального исхода снижается при позднем появлении цианоза и слабой его выраженности.
  • Приступы удушья. Возникают во время сосания груди. Кожа ребенка приобретает синюшный оттенок, он начинает кашлять и задыхаться. В процессе дыхания принимают участие дополнительные мышцы. Признаки асфиксии пропадают, если ребенка держат в вертикальном положении или укладывают на бок, ближайший к месту расположения выпячивания.
  • Кашель. Не относится к специфическим симптомам диафрагмальных грыж, однако наблюдается достаточно часто. Имеет затяжной сухой характер.
  • Приступы рвоты. Возникают при грыжах, вызывающих смещение органов желудочно-кишечного тракта.
  • Признаки сердечной недостаточности. В первые дни сердечная деятельность сохраняется в норме, однако на фоне частых приступов асфиксии развивается тахикардия.
  • Декстрокардия. Так называют патологическое состояние, при котором часть сердца сдвигается в правую сторону. Правая часть грудной клетки выпирает, подвижность пораженной стороны снижается. Левая часть западает.
  • Недоразвитие легочных тканей. Сопровождается частыми остановками дыхания. Признаки патологии возникают после перерезания пуповины, запускающего функционирование легких. К ним относят учащенные неглубокие дыхательные движения, вздутие живота, снижение частоты сердечных сокращений, посинение кожи носогубного треугольника, ослабление сосательного рефлекса. При вдохе возникают сухие хрипы за грудиной и урчание в животе.
  • Увеличение продолжительности дыхательной паузы. Способствует возникновению кислородного голодания, приводящего к летальному исходу.
  • Низкий вес. Вес ребенка в первый месяц после рождения не только не растет, но и падает. Ребенок отказывается от груди, у него развивается анемия, возникают кишечные кровотечения и воспалительные процессы в легких.

Приступы рвоты возникают при грыжах, вызывающих смещение органов желудочно-кишечного тракта.

Диагностика

Прентальную диагностику проводят в первые дни жизни. Для этого применяется ультразвук и магнитно-резонансная томография. Процедуры помогают обнаружить косвенные признаки патологии:

  • Отклонение объема околоплодных вод от нормы. Из-за сдавливания пищевода и верхних отделов желудка плод не может заглатывать амниотические воды.
  • Смещение частей желудка, тонкого кишечника или желчного пузыря в сторону грудной клетки.
  • Перистальтирующие петли кишечника, содержащие жидкость. Обнаруживаются в левой части грудной клетки.
  • Отсутствие желудка в месте его анатомического расположения. Относится к дополнительным диагностическим симптомам грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
  • Перемещение желчного пузыря в плевральную полость. Сопровождается смещением печени в верхнюю часть живота.
  • Изменение положения сердца и средостения. Возникает из-за давления, вызываемого крупной грыжей.
  • Признаки накопления лишней жидкости в черепной коробке и яичках. Развитию этих патологических состояний способствует венозный застой.

Прентальную диагностику проводят в первые дни жизни. Для этого применяется ультразвук.

Врожденные

Среди грыж этой группы выделяют:

  •  Истинные выпячивания. Развиваются на фоне ослабления и провисания мышц купола диафрагмы, вызванного резким ростом брюшного давления. Органы выпадают через отверстия, расположенные в области грудины и поясницы. В полости грыжевого мешка находятся петли кишечника, большой сальник и брюшная клетчатка.
  • Ложные. Образованию подобного выпячивания способствует аплазия (отсутствие) некоторых отделов диафрагмы. При этом возникают сообщения между грудной и брюшной областями.
  • Атипичные. Такие грыжи диагностируются редко. От других пороков развития внутренних органов их отличает наличие характерного грыжевого отверстия.

Травматические

Такие выпячивания образуются на фоне последствий закрытых или открытых травм грудины, сопровождающихся выпадением внутренних органов через появившийся дефект. Грыжа формируется в момент получения травмы или через несколько месяцев после него. Травматические грыжи чаще всего имеют левосторонний характер, грыжевая щель пролегает через границу между мышцами и сухожилиями.

Травматические грыжи чаще всего имеют левосторонний характер.

Грыжевой мешок в этом случае отсутствует, поэтому выпячивание считается ложным. В полости опухоли находятся части желудка и кишечника, печень и желчный пузырь.

Невропатические

Эта форма заболевания развивается на фоне расслабления диафрагмальных мышц. Возникновению патологических изменений способствует нарушение иннервации, вызванное воспалением нервных окончаний, поражением головного мозга и органов дыхания.

Пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — наиболее распространенный тип врожденных выпячиваний.

Характеризуется перемещением органов брюшной области за грудину.

Имеет прогрессирующее хроническое течение. Возникает на фоне патологического расширения пищеводного отверстия.

Лечение

Вылечить диафрагмальную грыжу можно только путем операции. В хирургии применяют несколько методов, выбор которых зависит от стадии развития плода.

Вылечить диафрагмальную грыжу можно только путем операции.

Операции проводятся как до, так и после рождения. Транспортировка новорожденного с врожденной грыжей может вызывать затруднения, поэтому при обнаружении порока в период внутриутробного развития роды принимают в перинатальном центре. Операцию начинают сразу после рождения ребенка.

Внутриутробное

Такое вмешательство проводится во 2 триместре беременности. Инструменты вводятся через небольшой прокол в стенке матки. В дыхательные пути плода вводится устройство, способствующее раскрытию легких. После рождения баллон извлекают.

Фетоскопическое вмешательство назначается при наличии несовместимых с жизнью пороков.

Однако даже правильное проведение операции не гарантирует 100% шансов на выживание. Вмешательство может спровоцировать преждевременные роды или привести к травмированию органов дыхания.

У грудничка

Перед хирургическим вмешательством ребенка подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Перед хирургическим вмешательством ребенка подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

При разрыве диафрагмы или сдавливании органов подготовительный этап исключают. Операция включает следующие этапы:

  1. Искусственное создание грыжи передней брюшной стенки методом эндоскопии. Показано при выраженном уменьшении объема брюшной полости, препятствующем возвращению органам нормального положения.
  2. Устранение искусственного выпячивания. Второй этап операции назначается через 7-365 дней после первого. В ходе вмешательства грыжевое отверстие закрывают, плевральную полость промывают.

Прогноз

Выживаемость зависит от того, какие размеры имеют диафрагмальные грыжи у детей. На прогноз влияют наличие сопутствующих пороков и время начала операции. При отказе от внутриутробной коррекции выживает 40-75% детей. При попытках фетальной коррекции вероятность гибели плода составляет 60%. В первые часы жизни погибает 7% новорожденных.

Осложнения

При диафрагмальной грыже могут развиться следующие осложнения:

  • Дуодено-гастральный рефлюкс. Характеризуется постоянным попаданием желудочного и кишечного содержимого в пищевод.
  • Воспаление слизистых оболочек пищевода. Это последствие свойственно скользящим грыжам, сопровождающимся попаданием желудочного сока в верхние отделы пищеварительной системы.
  • Ущемление грыжи. Опасное осложнение при отсутствии лечения завершается летальным исходом в 100% случаев. Сдавливание приводит к нарушению функций органов брюшной и грудной полостей. Сопровождается признаками кишечной непроходимости.

Профилактика

Предотвратить развитие врожденных грыж помогает:

  • отказ от курения и употребления спиртных напитков в период вынашивания ребенка;
  • исключение проникновения тератогенных веществ в организм плода;
  • прием витаминно-минеральных добавок и сбалансированное питание в период беременности;
  • устранение хронических заболеваний у беременных женщин;
  • снижение риска внутриутробного инфицирования плода путем заблаговременной вакцинации.

В период беременности необходимо регулярно посещать акушера-гинеколога и проходить ультразвуковое обследование.

Что такое диафрагмальная грыжа у новорожденных? Ссылка на основную публикацию

Источник: https://gryzha.guru/deti/diafragmalnaya

Грыжа диафрагмы у детей

Клинические рекомендации о диафрагмальной грыже у детей

Грыжи диафрагмы у детей наблюдаются относительно часто (1 на 1700). Летальность при этом заболевании составляет 1—3% общей летальности новорожденных, а на протяжении первого года жизни — 12% летальности среди детей, умирающих в связи с пороками развития.

Происхождение грыж диафрагмы у детей

Образование истонченной зоны или сквозного дефекта купола диафрагмы происходит в ранних стадиях развития у эмбриона или плода.

Отклонения в закладке мышечного слоя диафрагмы возникают вследствие нарушения трофических процессов, связанных с особенностями обмена в организме матери и плода.

В дальнейшем патологическое значение приобретают силы внутрибрюшного давления плода, способствующие перемещению внутренних органов через недоразвитую диафрагму.

При этом остаются необлитерированными воздушно-кишечные карманы, которые превращаются в предобразованные грыжевые мешки, подобные влагалищному отростку брюшины при паховой грыже. Приобретенные грыжи диафграмы у детей возникают чаще вследствие закрытой травмы таза, живота и грудной клетки или вследствие инфекционно-токсического процесса (полиомиелит, туберкулез).

Симптомы грыжи диафрагмы у детей

Клиническая картина обусловлена изменениями, возникающими при перемещении органов брюшной полости. К ним относятся расстройства функции дыхания, нарушение прохождения пищи по пищеварительному тракту и травматизация его, отклонения в сердечной деятельности и общие расстройства.

Сочетание перечисленных симптомов зависит от возраста, вида грыжи. Чем меньше возраст ребенка, тем признаки грыжи проявляются ярче. При грыжах диафрагмы у детей отмечаются одышка при нагрузке (бег, ходьба, плач), боли в животе, слабость, повышенная утомляемость.

Отставание в развитии связано у детей с кислородным голоданием и рецидивирующими пневмониями, которые нередко являются причиной гибели этих больных. У новорожденных и грудных детей отмечаются приступы цианоза, рвота, иногда кашель, икота. Границы сердца резко смещены в сторону, противоположную грыже, обычно вправо.

Среди грыж собственно диафрагмы большую опасность для больного представляют ложные грыжи, при которых возможно ущемление. Грыжи пищеводного отверстия проявляются упорной рвотой.

В результате эрозивно-язвенного эзофагита и гастрита у больных возникает кровавая рвота, дегтеобразный стул, развивается анемия (геморрагический синдром). Отставание в развитии детей с эзофагеальными грыжами является результатом нарушения питания.

Грыжи переднего отдела диафрагмы могут протекать бессимптомно или с болями в животе, одышкой, стридорозным дыханием. Более яркие симптомы наблюдаются у больных с френоперикардиальной грыжей. У 30% всех детей с грыжами диафрагмы отмечается деформация грудной клетки; у 25% детей грыжа протекает бессимптомно.

Физикальное исследование детей позволяет обнаружить патологические отклонения (наличие участков тимпанита или притупления перкуторного звука, исчезновение и ослабление дыхательных шумов, появление слышимой кишечной перистальтики, урчания, плеска) в зонах грудной клетки, соответствующих локализации определенного вида грыжи.

При грыже диафрагмы изменения отмечаются в соответствующей половине груди, при эзофагеальной грыже — в межлопаточной области, при передней грыже — на уровне грудины и парастернально. В этих зонах обнаруживаются отклонения при рентгенологическом исследовании, которое позволяет установить окончательный и точный топический диагноз.

Для диафрагмальной грыжи характерен ряд симптомов: появление в легочном поле воздушных пузырей ячеистой структуры или пузырей с наличием уровня и участков затемнения; непостоянство данных, отмечаемых при повторных исследованиях («симптом изменчивости»); высокое стояние диафрагмы, нарушение непрерывности или правильности ее контура, нарушение подвижности диафрагмы; смещение границ сердца. Уточнение диагноза в большинстве случаев требует применения контрастного исследования ЖКТ (у новорожденных и грудных детей — липоидол, у старших — взвесь бария). Иногда бывает необходимо наложение пневмоперитонеума. Дифференциальный диагноз при обследовании больных проводят между частичным и полным (релаксация) истончением купола диафрагмы. При релаксации диафрагмы отмечается наличие высоко расположенной пограничной линии, которая не смещается и представляет собой правильную дугообразную кривую; при глубоком вдохе качательных движений ее не наблюдается, что указывает на отсутствие в грудобрюшной преграде функционирующих мышечных пластов. Установление дооперационного диагноза полного истончения купола диафрагмы (релаксации) имеет значение, во избежание рецидива при операции целесообразно использовать аллопластический материал. Грыжи пищеводного отверстия у детей дифференцируют с неопущением желудка (грудной желудок, короткий пищевод). Дифференциальный диагноз грыжи и неопущения желудка имеет практическое значение, ибо при грыже показана операция, а при неопущении желудка — консервативное лечение.

Осложнения

Основным осложнением грыжи диафрагмы у детей является ее ущемление. У новорожденных ущемление грыжи отличается известным своеобразием: метеоризм кишечных петель, находящихся в грудной полости, вызывает резкое смещение сердца и ателектаз легочной ткани.

Причиной гибели детей в таких случаях является асфиксия. Расстройств кровообращения в органах ЖКТ или нарушения проходимости его обычно не отмечается. Такое ущемление правильнее назвать асфиктическим.

У старших детей в клинической картине ущемленной грыжи сочетаются симптомы желудочно-кишечной непроходимости и недостаточности дыхания.

Лечение грыжи диафрагмы у детей

Тактика хирурга при диафрагмальной грыже должна быть активной: оперированию подлежат все больные, за исключением детей с ограниченным выпячиванием правого купола диафрагмы, обычно протекающим бессимптомно и не грозящим ребенку осложнениями.

Экстренную операцию производят при разрыве диафрагмы или у новорожденных при ущемлении грыжи.

Плановые операции у детей, особенно младших, целесообразнее производить в специализированных учреждениях, где имеется опыт применения хирургических методов лечения, современного обезболивания и выхаживания детей после операции, что нередко решает окончательный успех предпринятой операции.

Обезболивание — интратрахеальный наркоз закисью азота или эфиром с применением релаксантов кратковременного действия (дитилин, листенон).

Оперативный доступ — трансабдоминальный. При ограниченных выпячиваниях центральной зоны купола, при правосторонней локализации грыжи, а также при эзофагеальных грыжах можно пользоваться трансторакальным доступом.

Оперативно-технические приемы зависят от вида грыжи диафрагмы у детей. Они должны быть простыми и нетравматичными. Отсутствие сращений позволяет без труда низвести органы в брюшную полость.

При ложных грыжах в плевральную полость через толстый катетер вводят воздух, который способствует низведению кишечных петель. При небольших дефектах диафрагмы, травматических и передних грыжах достаточно простого ушивания грыжевых ворот одним или двумя рядами узловых швов, без освежения грыжевых ворот.

Пользуются толстым (№ 3—4) шовным материалом (капрон или шелк) во избежание прорезывания мышцы.

При наличии истонченной зоны диафрагмы большой площади ее укрепляют или посредством пликатуры грыжевого мешка, ушивания его сборными швами, тампонадой слабого участка плотным органом (печенью, селезенкой), или с помощью применения аллопластического материала (поливинилалкоголь, капроновая ткань или сетка).

При значительном дефекте диафрагмы используют ряд приемов, способствующих уменьшению дефекта (резекция ребер, перемещение диафрагмы на 1—2 ребра выше). Однако и тогда целесообразно использование аллопластического материала при условии изоляции его от свободной плевральной полости лоскутом брюшины (во избежание длительного плеврита).

При грыже пищеводного отверстия у детей операция состоит в низведении желудка и других смещенных органов в живот, иссечении грыжевого мешка или рассечении его в двух циркулярных зонах фиксации — в области кардии желудка и по линии пищеводного отверстия диафрагмы.

Основным этапом вмешательства является перемещение пищевода из своего ложа близ позвоночника в передненаружный отдел эзофагеального кольца, где создаются наиболее благоприятные условия для циркулярного охвата пищевода мышцей и предотвращения рецидива.

При операции по поводу эзофагеальной грыжи не следует травмировать блуждающие нервы во избежание атонии желудка и упорной послеоперационной рвоты. В некоторых случаях брюшная полость ребенка бывает недоразвита и низведенные органы в ней не помещаются.

Тогда зашивание брюшной стенки разделяют на два этапа: вначале зашивают только кожу, через неделю или позднее послойно зашивают брюшную стенку.

Результаты лечения грыжи диафрагмы у детей

Изучение результатов операций при грыжах диафрагмы у детей показывает, что активная тактика хирурга является правильной: дети после операции развиваются нормально, догоняя и даже опережая сверстников.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/gryzha-diafragmy-u-detej.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.