Кома у детей – причины и симптомы

Кома у детей – причины и симптомы

Кома у детей - причины и симптомы

Кома – бессознательное состояние с отсутствием психической и двигательной деятельности, а также нарушением жизненно важных функций организма. Из этой статьи вы узнаете основные причины комы у детей, симптомы ее проявления, а также о том, как проводится диагностика комы.

Причины коматозных состояний у малышей очень разнообразны. Кома у ребенка может быть последствием многих экзогенных и эндогенных влияний на организм.

Многообразие этиологических причин комы, тем не менее, приводит к универсальным патофизиологическим и клиническим проявлениям, сохраняя при этом и специфические особенности.

В ряде случаев необратимые изменения на фоне коматозного состояния развиваются быстро, при других есть однотипность патофизиологических механизмов в развитии комы с постепенным переходом функциональных изменений в необратимые органические.

Почему человек впадает в кому?

Чаще всего кома у ребенка появляется из-за:

  1. отравления,
  2. черепно-мозговые травмы,
  3. инфекционные заболевания (сепсис, менингоэнцефалиты), опухоли мозга, осложнения эндокринных заболеваний (сахарный диабет и др.),
  4. болезни печени и почек,
  5. нарушение температурного гомеостаза,
  6. постгипоксические энцефалопатии.

Симптомы комы у детей

При всех заболеваниях основой патогенеза комы является поражение ЦНС, от степени поражения которой, зависит прогноз восстановления функций организма. Ведущими факторами, из-за которых появляется кома у ребенка, являются:

  • нарушения мозгового кровотока,
  • расстройство ликвороциркуляции,
  • гипоксия,
  • ацидоз,
  • вследствие чего возникает отек коры головного мозга.

На этом фоне развивается энергетическое голодание мозга, связанное с недостаточным обеспечением его кислородом, питательными субстратами или нарушением их утилизации при токсическом повреждении нервных клеток. Такой симптом комы, как потеря сознания всегда связан с нарушением деятельности коры головного мозга первичного или вторичного характера.

Нарушение сознания при поражениях ствола мозга обусловлено дезинтеграцией ретикулярной формации, а при метаболических расстройствах – диффузным воздействием на ретикулярную формацию или оба полушария. Особенности распространения фаз торможения и возбуждения в коре больших полушарий и подкорки приводят к нарушению сознания различной глубины.

Для объективной оценки тяжести комы хорошо зарекомендовала себя шкала Глазго (Таблица).

Таблица. Оценка тяжести комы по шкале Глазго

Открывание глаз:ПроизвольноеНа обращенную речьНа болевой стимулОтсутствует4321
Двигательная реакция:Выполняет командыЦеленаправленная на болевой раздражительНецеленаправленная на болевой раздражительТоническое сгибание на болевой раздражительТоническое разгибание на болевой раздражительОтсутствует654321
Речь:Ориентированность полнаяОриентированность спутаннаяНепонятные словаНечленораздельные звукиОтсутствует54321
Общая сумма баллов:

Диагностика комы у детей

Как диагностируется кома у ребенка?

Выявление причины и вида комы представляет значительную трудность, поэтому, как только будет обеспечено поддержание витальных функций и определена тяжесть состояния пациента по шкале Глазго необходимо приступать к сбору анамнеза и обследованию больного.

Анамнестические данные нужно получить от родственников, друзей, лиц, доставивших пациента в больницу, выяснить обстоятельства развития комы, предшествующие ей заболевания: не было ли у пациента сахарного диабета, эпилепсии, болезни почек.

Необходим осмотр вещей больного, где можно обнаружить медицинские документы (удостоверение больного сахарным диабетом), а также и лекарственные препараты. Акцентируйте внимание на выяснении начала заболевания. Кома у ребенка начинается (внезапно, постепенно). Недавние жалобы (головная боль, депрессия, очаговая слабость, головокружение).

Недавняя травма, перенесенные заболевания (диабет, уремия). Анамнестические данные о предшествующих психических расстройствах.

Кома у ребенка с внезапным началом, вызванная неизвестной причиной у ранее здорового лица, чаще всего связана с отравлением лекарствами, травмой черепа, субарахноидальным кровоизлиянием или кровоизлиянием в ствол мозга.

При метаболических комах нарушение сознания, как правило, развивается постепенно.

При осмотре необходимо полностью раздеть пациента, попытаться обнаружить признаки травмы, острого или хронического общего заболевания, наличие следов от инъекций и др.

Обращают внимание на цвет кожных покровов, слизистых, запах изо рта, размер зрачков, их асимметрию и замедление реакции на свет, осматривают глазное дно. Оценивают характер спонтанных движений, мышечного тонуса, наличие судорог и патологических рефлексов. Определяют частоту и тип дыхания. Выслушивают и исследуют границы сердца, артериальное давление, размеры печени, селезенки.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования назначаются в соответствии с анамнезом и данными объективного исследования. Определяют клинический анализ крови, уровень сахара, кислотно-основное состояние и газовый состав капиллярной или артериальной крови.

Протромбиновое время, билирубин, активность трансаминаз. калия, натрия, магния, азота мочевины крови, уровень креатинина. Проводят токсикологический скрининг крови, мочи.

Кроме клинического анализа мочи, определяют наличие сахара, кетоновых тел.

Рентгенография черепа и шейных отделов позвоночника необходима при подозрении на травму.

Электроэнцефалография позволяет установить эпилептогенный характер комы. Проведение компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса показано при кровоизлияниях и объемных образованиях головного мозга.

Общие принципы терапии при коматозных состояниях заключаются в поддержании жизненно-важных функций и специфическом лечении в зависимости от причины комы.

о коме у детей

Источник: https://www.medmoon.ru/rebenok/koma_u_detey.html

Причины комы у детей

Кома у детей - причины и симптомы

Кома – это глубокий сон, при котором у человека полностью нарушается сознание, отсутствует какая-либо двигательная реакция, чувствительность, пропадают рефлексы.

Коматозное состояние у детей и у взрослых имеет достаточно большие отличия.

В первую очередь, это то, что кома у маленьких пациентов может возникнуть в результате инфекционных заболеваний, хирургических вмешательств, заболеваний нервной системы и психики.

Классификация комы

Кома бывает двух видов:

  • Соматогенная – это означает, что кома возникла в результате заболеваний внутренних органов, инфекционных поражений организма, токсического отравления;
  • Мозговая или же церебральная – коматозное состояние, возникающее при нарушение работы центральной нервной системы.

В медицинской терминологии можно услышать такие определения комы, как:

  • Первичная, то есть та, которая берет свое начало от серьезного поражения головного мозга (его отделов, тканей и оболочек);
  • Вторичная кома – та, которая связана с нарушениями в работе щитовидной железы, пищевых отравлениях, а также – целым перечнем возможных поражений внутренних органов человека.

Кома, как у детей, так и у взрослых может начаться после перенесенной черепно-мозговой травмы, воспалительного процесса головного мозга, печеночной недостаточности, отека внутренних органов и головного мозга в частности.

Причины

При возникновении коматозного состояния у детей происходит отек мозга, то есть его оболочки набухают, повреждаются и пациент впадает в состояние комы. К примеру, если организм испытывает кислородное голодание, то в первую очередь, страдают от этого жизненно важные органы – сердце и головной мозг.

Для справки!

Ткань головного мозга потребляет кислорода приблизительно в 20 раз больше, чем сердце и другие внутренние органы человека.

Головной мозг начинает испытывать острое кислородное голодание в случае, если человеку недостаточно воздуха (начинается дыхательная недостаточность).

Еще одной причиной коматозного состояния является резкое снижение уровня сахара. Если у ребенка сахар понижается ниже отметки в 2,2 ммоль/л, то вслед за этим состоянием идут судороги, обморочное состояние и кома.

Кома начинается при гипонатриемии, гипокалиемии и при повышении концентрации магния в крови. За этими состояниями наступает потеря сознания, нарушается сердечная деятельность, развивается кома.

Повреждения головного мозга

Удар головы, ушиб, сдавливание тканей головного мозга доброкачественной или же злокачественной опухолью, скопление жидкости в мозге – это приводит к нарушению функциональной деятельности центральной нервной системы.

Важно!

Необходимо понимать, что любое повреждение головного мозга сопровождается отеком мозга, что ведет к кислородному голоданию и повышает риски возникновения коматозного состояния.

Кома может быть вызвана отравлением токсинами, ядами и даже некоторыми лекарственными препаратами.

Если говорить о причинах комы у меленьких детей (до одного года), то это инфекционное поражение головного мозга, воспалительные процессы в виде менингита, энцефалита. По статистике, кому у детей дошкольного возраста вызывают различного рода отравления. В школьном возрасте дети характеризуются большей активностью и это приводит к черепно-мозговым травмам и повреждениям головы.

Инфекционные заболевания

При инфекционном поражении организма у ребенка нарушается сознание, отсутствует какая-либо реакция центральной нервной системы, появляются судороги.

Поражение организма инфекцией начинается с проявления нейротоксикоза и шокового состояния.

Лечение в этом случае будет подразумевать специальную противошоковую терапию, противосудорожную (при явном наличии судорог), поддержки дыхания, в случае его остановки и нарушения кровообращения.

Как проявляется кома?

Первый симптом комы – потеря сознания, то есть ребенок не реагирует на слова, прикосновения, у него полностью отсутствуют рефлексы и какие-либо реакции организма.

В раннем возрасте ребенка у него активизируются (при коматозном состоянии) так называемые резервные ткани головного мозга.

В таком случае прогноз на выход из комы и лечение более благоприятный, нежели в случае комы в более позднем возрасте.

Ученый Михельсон различал несколько видов коматозного состояния:

  • Сомноленция – ребенок впадает в глубокий бессознательный сон, но его все же можно разбудить на некоторое время. Потом он сразу же начинает засыпать. Сомноленция возникает при лекарственном отравления барбитуратами. Если отравление произошло у ребенка до 5 лет, то после выхода из коматозного состояния, он, как правило, полностью теряет приобретенные до этого умственные и физиологические навыки.
  • Делирий – это уникальное состояние организма, при котором человек может передвигаться, но при этом у него полностью отсутствует сознание и ощущение реальности. Человек (как маленький, так и взрослый) находится в полнейшем неадекватном состоянии. Такое состояние может возникнуть при отравления медикаментами и ядовитыми грибами, в частности – мухомором.
  • Ступор – у больного полностью отсутствует сознание, ориентация в пространстве, отсутствуют двигательные рефлексы.

Все эти состояния – это прекома. Когда наступает кома, то человек не может двигаться, разговаривать, у него не работают мышцы, повреждается мозг, отсутствуют какие-либо рефлексы.

Как выходят из комы?

Существует вариант выхода из комы, при котором у человека полностью восстанавливается работа центральной нервной системы, а также – когда у пациента остаются значительные повреждения головного мозга.

Выход из комы практически всегда происходит постепенно. Скорость выхода из комы зависит от того, насколько и какие отделы головного мозга повреждены.

Первый этап выхода из комы, это вегетативное стояние – человек самостоятельно дышит, у него нормализуется кровообращение, работает пищеварение на том уровне, чтобы поддерживать элементарную жизнедеятельность. За этим видом выхода из комы начинается восстановление речи, нервной системы, рефлексов.

Не стоит ожидать от пациента, выходящего из комы, здоровой реакции на происходящее и наличия всех тех умственных и физических навыков, которые было до этого. Все процессы жизнедеятельности необходимо запускать постепенно.

Источник: https://medportal.su/prichiny-komy-u-detej/

3 степени комы и их признаки

Кома у детей - причины и симптомы

Кома является тяжелой патологией, которая угрожает жизни. Угнетается ЦНС, человек теряет сознание. Также нарушается работа важнейших систем.

причина кроется в повреждении структуры головного мозга. Оно может быть при травме, падении, кровоизлиянии (при инсульте) или стать результатом заболевания, в том числе онкологического. Итак, основные причины:

  1. механическое повреждение мозга (кровоизлияние при геморрагическом или ишемическом инсульте, травма, ДТП, опухоль при онкологии);
  2. инфекционные заболевания;
  3. отравление, утопление, нарушение работы желез и т.д.

При лечении комы важно устранить причину, которая ее спровоцировала. Затем проводятся процедуры, которые устраняют коллапс. Все нужно сделать в максимально короткий срок. Больному нужно восстановить подачу кислорода, нормализовать кислотно-щелочной баланс.

Часто страдает мозг у новорожденного, если произошло обвитие пуповиной. Коматозный больной всегда относится к тяжелым. Нередко с последствиями приходится долго бороться.

На прогноз влияют многие факторы – тяжесть состояния, причина, своевременная квалифицированная помощь, возраст, наличие хронических заболеваний и т.д. Хуже всего обстоит дело при инсульте, раке.

Если кома настигла ребенка, важно не терять ни минуты и начать лечение. При появлении симптомов, присущих прекоме, немедленно вызывайте «скорую». У детей состояние может быстро ухудшаться. Сразу страдают печень, легкие, сердце, почки, и, конечно, мозг. Потому важно следить за настораживающими признаками.

Скорость развития комы может быть:

  • Неожиданной. Сознание резко теряется, развиваются признаки комы (нарушение сердечного ритма, дыхания, падает давление).
  • Медленной. Сначала развивается прекома. Реакции замедленные, человек сонливый или слишком возбужден. На этой стадии могут наблюдаться галлюцинации, бред. Признаки основного заболевания постепенно нарастают. Со временем расстраиваются все функции ЦНС.
  • Быстрой. Симптомы развивают в период от нескольких минут до нескольких часов.

Этапы

Кома протекает в несколько этапов.

Прекома

Данный этап предшествует непосредственному наступлению комы. Его протяженность варьируется от 5-ти минут до 1-2-х часов. В это время у больного путается сознание.

Вялость и оглушенность у него периодически сменяются нездоровым возбуждением. Рефлексы еще сохраняются, но нарушается координация движений. Состояние тяжелое. Ее степень тяжести напрямую зависит от причины.

Относительно легкое состояние может быстро перейти в тяжелое.

1 степень

Основные причины ее – гормональный криз, интоксикация, шок, воспаление мозга, проблемы с метаболизмом. При коме первой степени реакция явно заторможена. Человек пока осознает свои действия, чувствует боль.

С пациентом трудно установить контакт. Мышцы пребывают в тонусе. Больному трудно глотать. В основном он пьет. Может съесть что-то жидкое. Зрачки продолжают реагировать на свет.

Если началась кома 1 степени, шансы на выживание высоки.

Если отказывает печень, организм может отравляться собственными продуктами жизнедеятельности. Из кишечника яды попадают в кровеносную систему. Организм быстро отравляется, страдает ЦНС. Начинается печеночная энцефалопатия.

Перед комой часто наблюдается рвота. Это сигнал того, что организм пытается избавляться от ядов, которые начали его отравлять.

2 степень

При второй степени наблюдается сопор, контакт утрачен. Нарушается реакция на раздражители. Иногда пациент может совершать хаотичные движения. Мышцы то расслабляются, то вновь напрягаются. Наблюдается серьезное нарушение дыхания.

Кишечник, мочевой пузырь могут непроизвольно опорожняться. Шансы на выживание достаточно высокие. Нередко можно добиться полного выздоровления. Выход из ступора будет постепенным.

Длительность его зависит от общего состояния больного и своевременности оказанной медиками помощи.

Данный вид комы часто случается при сильном алкогольном отравлении.

Когда развивается кома 2 степени, шансы на выживание зависят от своевременной медицинской помощи и качественного ухода. Нельзя опускать руки. Сценарий может развиваться позитивно для больного. Важно быстро восстановить реакции спинальные и стволовые, восстановить дыхание, вернуть сознание.

3 степень

Если человек в коме 3 степени, шансы на выживание зависят от комплексного медицинского лечения и общего состояния организма. Больной в бессознательном состоянии. Реакции полностью отсутствуют. Сужаются зрачки. Могут развиваться судороги.

Снижается температура тела, артериальное давление. Дыхание теряет ритм. Нужно стабилизировать состояние. Если началась кома 3 степени, шансы на то, что человек из нее выйдет, не так высоки. Есть вероятность летальности.

У взрослых молодого и среднего возраста больше шансов выжить.

Сценарий развития третьей стадии часто неблагоприятный. Сильно страдает продолговатый мозг. Это крайне опасно для жизни.

Об опасности смерти сигнализируют такие предшествующие симптомы:

  • пациент не двигает конечностями, на укол не реагирует;
  • мышцы неактивны;
  • давление понижено;
  • дыхание поверхностное;
  • зрачки расширены, на свет никак не реагируют;
  • наблюдаются судороги.

Третью степень врачи считают самой загадочной. Именно ее симптомы очень напоминают признаки смерти. Тем не менее, некоторые пациенты из нее выходили. При этом они описывают свое состояние, как сон, при котором нет никаких сновидений. Организм при этом бросает все свои ресурсы на восстановление, включается программа выживания.

Именно те пациенты, которые вышли из третьей степени, рассказывают противоречивые истории о путешествии к Богу в пустом пространстве. При этом они слышали голоса, но не воспринимали их.

Чтобы пострадавший выжил, следует немедленно приступить к реанимации. Важно как можно раньше восстановить кровообращение. Так выживет максимальное количество клеток мозга.

4 степень

При четвертой стадии рефлексов нет. Резко падает температура, давление. Это оказывает общее влияние на состояние. Оно поддерживается при помощи ИВЛ.

Кома 4 степени – терминальное состояние.

Как выходить из комы

Для вывода больного из комы необходимо срочное лечение, реанимация. Его цель – восстановить работу мозга, ЦНС, стимулировать рефлексы. Важно, чтобы врач как можно скорее назначил терапию. От этого зависит, выживет ли человек.

При правильном лечении и благоприятном развитии к больному постепенно возвращается сознание. Сначала может наблюдаться бред, галлюцинации, беспокойство, хаотичные движения, нарушение координации. Сознание может периодически нарушаться.

Беспокоят судороги.

Виды

Кому нельзя считать заболеванием. Это результат серьезных патологических изменений. От них страдают ткани мозга, нарушается работа ЦНС. Вид комы напрямую зависит от заболевания или механического повреждения, которые ее вызвали. Чем меньше повреждений, тем выше шанс выжить.

Кома диабетическая

Причина ее развития – запущенная стадия сахарного диабета. Кома может быть гипогликемической или гипергликемической. При первой зашкаливает уровень глюкозы. Первый признак надвигающейся опасности – резкий запах ацетона изо рта пациента. Важно быстро установить диагноз и вывести больного из комы.

Кома гипогликемическая

Она тоже развивается при сахарном диабете. Ее причина, наоборот, кроется в резком снижении глюкозы в крови (меньше, чем 2 ммоль/л). В стадии прекомы тут наблюдается сильный голод. Характерным является то, что пациент испытывает непреодолимый голод независимо от того, когда он последний раз ел.

Кома травматическая

Причина – травма головы, ушиб при аварии, падении, драке и т.д. При этом череп и мозг повреждаются. Характерное проявление – тошнота, рвота. Цель лечения – восстановить кровоснабжение головного мозга, возобновить его привычные функции.

Кома менингеальная

Причина – интоксикация мозга вследствие проникновения в организм менингококковой инфекции. Обязательно потребуется люмбальная пункция. Она поможет точно выявить наличие инфекции. В прекоме для данного вида характерны сильные головные боли.

У больного возникают проблемы с простейшими физическими функциями. Он не может поднять ногу в лежачем положении, выпрямить ее. Можно провести тест на наличие симптома Кернига. Больной не сможет согнуть ногу лишь в тазобедренном суставе.

Она будет непроизвольно сгибаться также в коленном.

Еще один тест – на симптом Брудзинского. Нужно пассивно наклонить вперед голову пациента. При этом он согнет колени. Это движение непроизвольное.

Еще один признак данной комы – на коже появляется сыпь, образуются участки некроза, в том числе не слизистых. Это мельчайшие кровоизлияния. Они могут наблюдаться и на внутренних органах. Это приводит к сбою в их работе.

Несмотря на перечисленные группы тестов и симптомы, окончательный диагноз ставят после проведения люмбальной пункции. Если ликвор мутный, с повышенным содержанием белка, высоким числом кровяных клеток, значит, тест положительный.

Кома церебральная

Возникает при образовании опухолей головного мозга. Предшествующее заболевание развивается медленно. Клинические симптомы разнообразны. Все начинается с регулярных головных болей.

Они часто сопровождаются рвотой. Со временем больному уже трудно проглотить жидкую пищу. Он часто поперхивается. Пьет также с трудом. Это симптомы бульбарного синдрома. Он может длиться довольно долго.

Жизнь и здоровье больного уже под угрозой.

Чем раньше врач назначит лечение, тем выше шансы, что больной будет жить. Коматоз при опухолях может быть очень глубоким. Нередко требуется вмешательство нейрохирурга. Даже при благоприятном исходе возможна инвалидность. Нередки всевозможные осложнения со стороны ЦНС, частичный и даже полный паралич.

В этот период важно оказать больному полную квалифицированную терапию. В противном случае может развиться кома. Саму опухоль можно легко обнаружить при помощи МРТ, КТ.

Анализ ликвора покажет аномально высокий уровень белка, лейкоцитов. Важно помнить, что при наличии опухоли в области задней черепной ямки категорически запрещается брать пункцию спинномозговой жидкости.

Это может спровоцировать летальный исход.

Подобные симптомы наблюдаются и при абсцессе мозга. Но у данного вида есть свои отличия. Коме предшествуют воспалительные процессы (отит, гайморит, ангина и т.д.), повышение температуры, растет уровень лейкоцитов. Тут важно, чтобы больного осмотрел инфекционист.

Кома эпилептическая

Это последствие сильного эпилептического припадка. При этом у больного будут расширены зрачки, кожа становится бледной, снижается большая часть рефлексов. Характерный признак того, что кома стала следствием эпилептических судорог – прикусы на языке. Также наблюдается непроизвольное опорожнение кишечника, мочевого пузыря.

Пульс частый, давление низкое. По мере ухудшения состояния пульс станет нитевидным. Поверхностное дыхание может сменяться на глубокое и наоборот. Может наблюдаться дыхание Чейна-Стокса. Оно состоит в том, что между периодами глубокого и поверхностного дыхания наступают небольшие паузы, когда человек перестает дышать вообще.

Затем дыхание появляется вновь.

Когда состояние ухудшается, максимально падает артериальное давление, полностью пропадают рефлексы. Крайне важно, чтобы больной получил как можно скорее помощь врачей. Иначе наступает летальный исход.

Кома голодная

Причина ее развития – третья степень дистрофии. К ней приводит голодание. Нередко к подобному патологическому состоянию доводят себя люди, которые сидят на белковой диете. При этом организм испытывает дефицит белка.

Нельзя недооценивать его роль! Белок выполняет важнейшие функции в организме. Его дефицит вызывает серьезные нарушения в работе практически всех систем, органов.

В том числе начинается серьезное угнетение функций головного мозга.

Данное патологическое состояние развивается постепенно. Первый тревожный сигнал, на который должен отреагировать больной, — голодный обморок. Со временем они становятся все чаще, так как организм испытывает все больший недостаток жизненно важного белка.

К обморокам присоединяются усиленное сердцебиение, общая слабость, частое дыхание. Когда наступает голодная кома, у человека сильно снижается температура, падает давление, появляются судороги.

В этом случае самопроизвольно может опорожниться кишечник, мочевой пузырь.

Анализ крови выявит сниженный уровень лейкоцитов, холестерина, белка, тромбоцитов. Сильно снижено количество в крови глюкозы.

Кома искусственная

При тяжелых травматических повреждениях и других состояниях больного могут ввести в кому специально. Это медикаментозный вид, искусственный.

Опасность состояния

Кома опасна тем, что мозг страдает от гипоксии. При этом отмирают его клетки. Первостепенная задача – возобновить его кровообращение, восстановить функции. Больному проводят мероприятия по детоксикации. При уремическом виде могут назначить гемодиализ. При гипогликемическом – глюкозу.

Если началась интоксикация, развился шок, ткань мозга испытывает энергодефицит. Последствия могут быть следующими:

  1. Состояние ухудшается.
  2. Наступает летальность.
  3. Растет энергодефицит, усиливается кислородное голодание ЦНС, гибнут нейроны. Даже если такой больной выживет, высок риск инвалидности.

Итог

Мы привели самую распространенную классификацию. Кома – крайне тяжелое состояние. Мозговое кровообращение серьезно нарушено. Может развиваться обширный отек. Это прямая угроза жизни. Сколько она продлится – не знает никто.

Врачи могут лишь устранить причину и стабилизировать состояние. К сожалению, нередки случаи смерти при развитии комы 3 и 4 степени. Группа риска – пожилые люди. У них более высокая вероятность развития комы. При этом их организм хуже реагирует на лечение.

У младенцев кома может развиться при длительном пуповинном обвитии.

Источник: https://vsepromozg.ru/teoriya/koma-3-stepeni

Печеночная кома у детей: стадии, патогенез и лечение

Кома у детей - причины и симптомы

Печеночная кома – это один из опаснейших синдромов, летальный исход при котором, согласно медицинской статистике, наступает в течение трех дней. Клиническая картина обычно проявляется ярко, сам орган резко уменьшается в размерах. Экстренные мероприятия после госпитализации и срочной диагностики проводятся с учетом патогенетического варианта проявления симптомокоплекса.

Печеночной комой или печеночной энцефалопатией называют клинико-метаболический синдром, возникающий в терминальной фазе острой или хронической печеночной недостаточности; крайняя степень выраженности печеночной недостаточности.

Под печеночной комой понимают нервно-психические расстройства — вплоть до полной потери сознания, возникающие при заболеваниях печени с глубоким нарушением ее функции и некрозом гепатоцитов.

Причины печеночной комы или печеночной энцефалопатии

Причинами печеночной комы у детей могут быть вирусный гепатит В, синдроме Рейе (острый токсикоз с жировым перерождением печени), цирроз печени, отравление грибами, мышьяком, фосфором и другими ядами. В основе злокачественной формы вирусного гепатита (гепатодистрофия) лежит диффузный некроз печени с прогрессирующей гибелью клеток паренхимы.

В патогенезе печеночной комы, развивающейся при массивном и субмассивном некрозе печени, ведущую роль играют эндогенные токсины, образующиеся при аутолизе печеночной паренхимы, токсичные гидроперекиси (продукты ПОЛ).

Оказывают влияние промежуточные метаболиты белкового, жирового и углеводного обмена (фенолы, аммиак, фенилпируват, молочная, пировиноградная, низкомолекулярные жирные кислоты), а также непрямой (свободный) билирубин.

Клиника печеночной комы: признаки синдрома на разных стадиях

Механизм развития печеночной комы начинается с прекоматозного состояния, во время которого появляются прогрессирующая слабость, головная боль, потеря аппетита, тошнота. Возбуждение ребенка сменяется вялостью, сонливостью. Кожные покровы бледные, желтушные.

Появляются боль в области живота, болезненность при пальпации печени, одышка. Периодически отсутствует сознание. Нередко бывают судорожные подергивания, дрожание верхних конечностей, печеночный запах изо рта, геморрагические высыпания на коже, рвота «кофейной гущей». Прекома длится от нескольких часов до 2 недель.

В дальнейшем развивается коматозное состояние, в котором выделяют 2 стадии.

  • Клиника печеночной комы I стадии: стойкое отсутствие сознания, отсутствие реакции на осмотр, болевая реакция и глотание сохранены. Зрачки сужены, реакция на свет вялая. Признаками печеночной комы I стадии являются постоянный тремор, судороги, возможны патологические рефлексы. Выражен ДВС-синдром, постоянно — печеночный запах изо рта, тахикардия, одышка, метеоризм. Печень резко уменьшена в размерах (симптом «пустого подреберья»). Длительность 1-2 суток.
  • Клиника печеночной комы II стадии: глубокий сон, полная арефлексия, зрачки расширены, реакции на свет нет, корнеальный рефлекс отсутствует, периодически тонико-клонические судороги. Характерные симптомы печеночной комы II стадии– ярко выраженная токсическая одышка, слабый пульс, тахикардия, недержание мочи и кала. Длительность этого состояния составляет около суток.

В крови лейкоцитоз, повышение уровня билирубина (как конъюгированного, так и неконъюгированного), аммиака, активности аминотрансфераз, 5-й фракции лактатдегидрогеназы, снижение содержания альбумина, активности щелочной фосфатазы, протромбина, V-фактора свертывания крови, холестерина, глюкозы. В терминальной стадии содержание аминотрансфераз в крови может быть в норме и даже ниже.

В моче — гипераминоацидурия с избыточным выведением лейцина и тирозина.

Неотложная помощь и лечение печеночной комы у детей

Для оказания неотложной помощи при печеночной коме ребенка необходимо немедленно госпитализировать. Назначить строгий постельный режим. Провести катетеризацию крупного сосуда (подключичной вены).

Для нейтрализации вирусных антигенов использовать специфические иммуноглобулины, специфическую плазму, содержащие в высоких титрах антитела против HBsAg. Для стабилизации клеточных мембран при оказания помощи во время печеночной комы нужно применить преднизолон из расчета 5-10 мг/(кг/сут) — равными дозами через 3-4 ч, без ночного перерыва. Можно назначить дексаметазон.

Показаны ингибиторы протеаз: трасилол и его аналоги в максимально допустимой возрастной дозе. Вводить ингибиторы протеолиза равными дозами через 3-4 ч, без ночного перерыва, внутривенно капельно в сочетании с растворами глюкозы, раствором Рингера; одновременно внутривенно 1 % раствор глютаминовой кислоты (1 мл/год жизни в сутки) для связывания аммиака.

Общее количество вводимых растворов составляет 100-150 мл/(кг • сут) в зависимости от возраста и диуреза. Для усиления диуреза назначают лазикс, маннитол, эуфиллин.

Для снижения интоксикации в связи с гипераммониемией используют гепастерил А — внутривенно капельно (его введение противопоказано при ПН). Аминоплазмаль Гепа и др. препараты.

Дозу устанавливают индивидуально с учетом исходной концентрации аммиака в крови и корригируют в зависимости от динамики состояния больного.

Для коррекции гипопротеинемии ввести альбумин — внутривенно, СЗП.

При метаболическом ацидозе — внутривенно капельно 4 % раствор натрия гидрокарбоната из расчета 4 мл/кг массы тела под контролем КОС; при алкалозе — 5 % раствор аскорбиновой кислоты.

Коррекцию электролитного обмена проводить под контролем биохимических показателей, так как при печеночной коме возможны гипо-, нормо- и гиперкалиемия.

При лечении печеночной комы в целях предупреждения бактериальных осложнений следует применять антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины). Для предотвращения всасывания токсичных веществ из кишечника — сифонные клизмы, слабительные средства и энтеросорбенты: полифепан (лигнин) 3 г/(кг • сут), ваулен 1 г/(кг • сут) лактулоза.

Нейтрализации токсичных продуктов распада фенилаланина способствуют у-глутамин 6-20 г/сут (по 1-2 г через 2 ч, без ночного перерыва, на изотоническом растворе натрия хлорида, с максимальной дозой в первые 1-2 дня и последующим ее снижением с 3-5-го дня). Назначают унитиол, кокарбоксилазу, АТФ, витамины А, С, Е, группы В, сирепар, гепалон, эссенциале.

Следуя клиническая рекомендация при печеночной коме с геморрагическим синдромом, нужно применять викасол, кальция глюконат; при ДВС-синдроме — фибриноген, аминокапроновую кислоту, гепарин — под контролем показателей свертывающей системы крови.

Проводят постоянную оксигенотерапию — кислород подают через носовой катетер или в барокамере. При необходимости осуществляют симптоматическую терапию (сердечные средства, нейроплегики и др.).

При отсутствии эффекта консервативной терапии используют гемосорбцию, плазмаферез, гемодиализ, если возможно — перитонеальный или внутрикишечный диализ.

Источник: https://wdoctor.ru/pediatriya/pechenochnaya-koma-u-detej-stadii-patogenez-i-lechenie.html

Неонатальная кома

Кома у детей - причины и симптомы

Неонатальная кома представляет собой патологическое состояние, вызванное глубоким угнетением функций ЦНС, характеризующееся утратой сознания и реакции на экзогенные раздражители и развивающееся у младенца в возрасте до 28 дней жизни.

Кома возникает как у доношенных, так и у недоношенных детей, и развивается сразу после рождения или спустя какое-то время на фоне заболевания. Коматозное состояние не является самостоятельным заболеванием, и всегда рассматривается в совокупности с другими симптомами.

Коматозное состояние развивается как на фоне органических повреждений мозга, так и при обменно-дистрофических нарушениях питания коры и подкорки и часто является терминальной стадией заболевания. У детей в период новорожденности кома возникает легче, чем у детей более старшего возраста, но прогноз при ней более благоприятный и степень восстановления функций ЦНС выше.

Факторами риска развития комы являются внутриутробная гипоксия, затяжные роды, родовая травма, недоношенность, эмбрио- и фетопатии (аномалии развития головного мозга и ЦНС, аномалии развития дыхательной, сердечно-сосудистой системы и других органов и систем).

У новорожденных в силу особенностей ЦНС определение степени комы затруднено. Новорожденный в состоянии комы подлежит обязательной госпитализации и наблюдению в связи с риском остановки дыхания и сердечной деятельности.

Неонатальная кома имеет полиэтиологическое происхождение. Наиболее частыми причинами комы у новорожденных являются:

  •  Повреждения головного мозга, в т.ч. при родовой травме, инсульте, гипертонически-ишемической перинатальной энцефалопатии.
  •  Аномалии развития ЦНС.
  •  Инфекции ЦНС (менингит, менингоэнцефалит).
  •  Метаболические нарушения (гипогликемическая кома при синдроме новорожденного от матери, страдающей диабетом, печеночная кома, уремическая кома, кетоацитодическая кома, инфекционно-токсическая кома).
  •  Сепсис.
  •  Синдром дыхательных расстройств.

В патогенезе комы лежит угнетение деятельности центральной нервной системы и нарушение взаимосвязанной деятельности коры и подкорковых центров. Кома не вызывает органических нарушений в работе мозга, первично всегда поражение, вызванное основным заболеванием:

  •  при СДР угнетение нервной системы вызывается резко нарастающей гипоксией;
  •  в основе гипогликемической комы лежит снижение уровня глюкозы крови, вызывающее голодание и гибель клеток мозга;
  •  при внутричерепном кровоизлиянии происходит некроз участков мозга в результате повреждения и т.п.

Ведущий симптом комы – утрата сознания. Без утраты сознания о комы не говорят.

Развитию комы, как правило, предшествует клиника основного заболевания (кроме случаев врожденной комы).

В клинике различают 4 степени комы.

1 степень характеризуется отсутствием реакции на звуковые и световые раздражители при сохранении болевой реакции в виде гримасы и попытки отдернуть конечность. Корнеальный рефлекс сохранен, реакция зрачков на свет не нарушена. Мышечные и сухожильные рефлексы сохранены, дыхание и сердцебиение не нарушены, рефлекс глотания сохранен.

2 степень характеризуется отсутствием реакции все виды раздражителей, включая болевой. Корнеальный рефлекс снижен, зрачки сужены, реакция на свет вялая. Отмечается патологическое дыхание (по типу Куссмауля, Чейн-Стокса и т.п.), учащение сердцебиения, АД снижается. Появляются защитные пирамидальные рефлексы.

Важно! Дыхание Чейн-Стокса в норме может наблюдаться у детей младшего возраста и самостоятельно как признак умеренной и глубокой комы расцениваться не может.

3 степень комы проявляется угасанием корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет. Зрачки расширены. Глотательный рефлекс отсутствует. Мышечные и сухожильные рефлексы отсутствуют, защитные могут быть изменены или тоже отсутствуют. Наблюдаются расстройства дыхания, сердечной деятельности.

4 степень проявляется исчезновением самостоятельного дыхания и сердцебиения. Эта кома считается терминальной. Дыхание осуществляется с помощью аппаратов ИВЛ. Возникают явления полиорганной недостаточности, которые со временем приводят к смерти.

Для комы характерны позотонические реакции по типу децеребрации и декортикации. Эти позы считаются неблагоприятными в прогностическом плане, т.к., как правило, свидетельствуют о тяжелом поражении ЦНС.

Диагностика комы складывается из данных клиники, объективного осмотра и дополнительных методов исследования.

Тщательно выясняется акушерский анамнез: течение беременности, характер и особенности родов, состояние ребенка после родов. Имеет значение наличие у матери эндокринных заболеваний, TORCH-инфекций в анамнезе (особенно на раннем сроке гестации).

Выясняются обстоятельства, предшествующие развитию комы.

При осмотре ребенка тщательно выясняется его неврологический статус. Объем исследований включает в себя:

  •  оценку уровня расстройства сознания;
  •  оценку способности ребенка к пробуждению;
  •  оценку реакции зрачков на свет, корнеального рефлекса, окулоцефалического рефлекса (для новорожденных со сроком гестации не менее 28 нед.);
  •  оценку двигательных реакций (поверхностные и глубокие рефлексы).

В клинике для диагностики степени угнетения сознания ребенка применяется шкала комы Глазго.

Проводится осмотр всех органов и систем ребенка для выяснения основного заболевания. Обращается внимание на наличие запаха в выдыхаемом воздухе (печеночного, аммиачного, запаха ацетона и т.п.), наличие желтухи, геморрагий на коже, следов травм. Измеряется температура и АД.

Дополнительно в зависимости от предполагаемого диагноза назначаются биохимический анализ крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, спинномозговая пункция, эхо-ЭГ, допплерография, ЭЭГ, КТ головы, ЭКГ и другие методы исследования.

Кома сама по себе является осложнением многих заболеваний. При коме часто развиваются нарушения дыхания и сердцебиения, полиорганная недостаточность.

Угнетение сосудодвигательного и дыхательного центров ведет к неспособности ребенка дышать и поддерживать артериальное давление самостоятельно.

Сердечную деятельность у таких детей поддерживают медикаментозно. Дыхание осуществляется с помощью аппарата ИВЛ.

Кома всегда являются угрожающим жизни состоянием.

Прогноз в большей степени определяется основным заболеванием. Процесс выздоровления (выхода из комы) занимает от нескольких минут до нескольких лет. В большей степени срок жизни ребенка в коме определяется морально-этическими принципами.

Выход из комы может проходить в различные состояния.

  •  Вегетативное состояние. Ребенок самостоятельно дышит, поддерживает АД, кормится. Активность коры отсутствует.
  •  Апаллический синдром. Сон и бодрствование сменяют друг друга, ребенок открывает глаза, зрачки реагируют на свет. Двигательной активности нет, отмечаются параличи. Психика не развивается, наблюдается выраженное слабоумие.
  •  Акинетический мутизм. Ребенок плачет, следит глазами за движущимся предметом, поворачивается в ответ на звук, способен к самостоятельным движениям. Говорить ребенок не может до конца жизни, но понимает несложные предложения.
  •  Восстановление. Происходит полное восстановление функций мозга, развитие психики продолжается, в положенное время ребенок учится сидеть, ходить, говорить. Может отмечаться остаточная церебральная симптоматика.

Профилактика комы не разработана.

Рвота новорожденного

Источник: https://36i6.info/neonatalnaya-koma/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.