Первичная реанимационная помощь новорожденным

Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении

Первичная реанимационная помощь новорожденным

catad_tema Патология новорожденных – статьи

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении» для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главными врачами перинатальных центров, центров планирования семьи, родильных домов, а также для специалистов, в чьи функциональные обязанности входит оказание специализированной медицинской помощи новорожденным детям.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

Методическое письмо подготовлено сотрудниками ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» (директор – акад. РАМН Г.Т.Сухих) Минздравсоцразвития России: А.Г. Антоновым, О.А. Борисевич, А.

С. Бурковой, О.В. Ионовым, Д.С. Крючко, А.А. Ленюшкиной, А.Ю. Рындиным; специалистами Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России О.С. Филипповым, О.В. Чумаковой, Ю.Е. Тереховой.

Под редакцией профессоров Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева и директора Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России В.И. Широковой.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой неонатологии ГБОУ «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессор М.С. Ефимов; заведующая отделом неонатологии ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации Т.В. Чаша.

Переход на новые технологии выхаживания глубоко недоношенных детей, родившихся с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ), является одной из приоритетных задач, поставленных перед практическим здравоохранением Правительством Российской Федерации.

Методическое письмо предназначено для специалистов, в чьи функциональные обязанности входит оказание специализированной медицинской помощи новорожденным детям.

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

Профилактика гипотермии является одним из ключевых элементов выхаживания критически больных и глубоконедоношенных детей.

При ожидающихся преждевременных родах температура в родильном зале должна составлять 26-28С. Основные мероприятия по обеспечению тепловой защиты проводятся в первые 30 секунд жизни в рамках начальных мероприятий первичной помощи новорожденному.

Объем мероприятий профилактики гипотермии различается у недоношенных детей массой тела более 1000 г (срок гестации более 28 недель) и детей массой тела менее 1000 г (срок геста-ции менее 28 недель).

У детей, родившихся на сроке гестации более 28 недель, также как и у более зрелых новорожденных, используется стандартный объем профилактических мероприятий: обсушивание кожных покровов и обертывание в теплые сухие пеленки.

Однако учитывая значительно более высокий риск гипотермии у глубоконедоношенных детей, стандартные мероприятия требуют особой тщательности выполнения. Поверхность головы ребенка дополнительно защищается от теплопотери при помощи пеленки или шапочки.

На остаток пуповины накладывается зажим, обработка остатка пуповины откладывается до поступления ребенка в отделение интенсивной терапии.

Для контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики гипертермии всем недоношенным детям рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребенка при поступлении в блок интенсивной терапии.

Профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных. Дифференцированный подход в зависимости от массы тела/срока гестации. Правила и техника использования полиэтиленового мешка или пленки у детей с ЭНМТ.

Профилактика гипотермии у недоношенных детей, родившихся до завершения 28-й недели гестации, предусматривает обязательное использование пластиковой пленки (пакета).

Принципы и техника использования пластикового пакета (пленки) в родильном зале

Техника использования пластикового пакета (пленки) может различаться в зависимости от типа приспособления при условии соблюдения общих принципов:

  • Используется термоустойчивый пластик пищевого класса.
  • Обсушивание кожи ребенка после рождения не проводится.
  • Туловище ребенка полностью герметично оборачивается в пленку (пакет) в первые 30 секунд жизни. При использовании пакета стерильными ножницами заранее вырезается отверстие для головы ребенка.
  • Поверхность головы ребенка дополнительно защищается пеленкой (шапочкой).
  • Датчик пульсоксиметра присоединяется к правому запястью (предплечью) ребенка до помещения в пакет.
  • Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию, катетеризацию пупочных сосудов и прочие выполняются с минимальным нарушением целостности пленки (пакета).
  • Транспортировка новорожденного в блок интенсивной терапии проводится в пленке (пакете).

    Методы респираторной стабилизации

    Ранний СРАР/ РЕЕР

    Создание и поддержание непрерывного положительного давления в дыхательных путях является необходимым элементом ранней стабилизации глубоконедоношенного ребенка как при нахождении на спонтанном дыхании, так и на ИВЛ. Постоянное положительное давление способствует созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, препятствует ателекта-зированию, снижает работу дыхания.

    https://www.youtube.com/watch?v=kj2oXxNcESw

    Методика СРАР в качестве самостоятельного метода респираторной поддержки применяется с профилактической целью с первых минут жизни у новорожденных гестационного возраста 27-32 недели при наличии регулярного спонтанного дыхания (в том числе – стонущего, сопровождающегося втяжением уступчивых мест) и ЧСС > 100 уд/мин. СРАР в родильном зале проводится при помощи биназальных канюль, назальной или лицевой маски (РЕЕР +4-5 см FiO2 0,21). У детей данного гестацион-ного срока под влиянием постоянного расправляющего давления в дыхательных путях в подавляющем большинстве случаев происходит стабилизация функциональной остаточной емкости легких и регресс выраженности респираторной симптоматики. При минимальной выраженности дыхательных нарушений целесообразность продолжения респираторной поддержки оценивается после перевода ребенка в отделение интенсивной терапии.

    Новорожденным, которым в первую минуту жизни потребовалось проведение масочной ИВЛ в связи с отсутствием спонтанного дыхания, нерегулярным дыханием, и/или брадикардией < 100 уд/мин, следует также начать проведение назального или масочного СРАР сразу после восстановления регулярного дыхания и ЧСС>100.

    Критериями неэффективности СРАР как стартового метода респираторной поддержки можно условно считать нарастание степени тяжести дыхательных нарушений в динамике в течение первых 10-15 минут жизни: выраженное участие вспомогательной мускулатуры, потребность в дополнительной оксигенации более 50-60%. Эти клинические признаки, как правило, свидетельствуют о тяжелом течении респираторных расстройств, что требует перевода ребенка на ИВЛ и введения сурфактанта.

    Новорожденным, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале, следует проводить ИВЛ с созданием остаточного давления в конце выдоха РЕЕР +4-5 см Н2О. Вопрос о возможности ранней экстубации и перевода на СРАР рассматривается на основании оценки респираторного статуса после транспортировки ребенка из родильного зала в палату интенсивной терапии.

    Маневр «продленного раздувания легких»

    В случаях, когда у недоношенного ребенка с первой минуты жизни имеются показания для проведения ИВЛ, определенными клиническими преимуществами обладает маневр «продленного раздувания легких», выполняемый до начала традиционной искусственной вентиляции.

    Известно, что для наиболее эффективного расправления альвеол и формирования функциональной остаточной емкости легких у недоношенных первые вдохи требуют большего давления и продолжительности, чем последующие.

    Маневр «продленного раздувания» представляет собой «стартовый искусственный вдох» продолжительностью 15-20с с давлением 20 см Н2О.

    Маневр можно выполнить с помощью ручного или автоматического аппарата ИВЛ, при возможности у последнего задержать давление на вдохе на 10-15 секунд. Невозможно выполнить продленное раздувание с помощью дыхательного мешка.

    Техника выполнения:

  • Ребенок укладывается в положение для проведения ИВЛ маской.
  • Следует наложить маску на лицо ребенка в соответствии с правилом наложения дыхательной маски, либо ввести в правый носовой ход назофарингеаль-ную канюлю, заблокировать пальцем левой руки противоположную ноздрю, одновременно поддерживая рот ребенка закрытым.
  • Если используется аппарат ручной ИВЛ с Т-коннектором, то следует заблокировать пальцем клапан выдоха, создав давление на вдохе 20 см Н2О на 15-20 секунд. Необходимо убедиться, что стрелка манометра на всем протяжении данной манипуляции указывает на 20см Н2О, что говорит о герметичности контура и правильности выполнения действий. Если используется аппарат ИВЛ, оснащенный кнопкой задержки вдоха, то следует нажать на эту кнопку на 15-20 секунд.
  • Обязательным условием выполнения маневра является регистрация показателей ЧСС и Бр02 методом пульсоксиметрии, которая позволяет оценить эффективность маневра и прогнозировать дальнейшие действия.
  • Если у ребенка по истечении 15-20 секунд появилось регулярное спонатн-ное дыхание, показатели ЧСС более 100 и Sp02 возрастает, следует продолжить дыхательную терапию методом СРАР. Если после маневра регулярное спонтанное дыхание не появилось и /или отмечается брадикардия, следует начать ИВЛ через маску/ назофарингеальную канюлю.
  • Дальнейшие действия выполняются в соответствии с общим алгоритмом первичной реанимации.

    Особенности проведения ИВЛ в родильном зале

    Необходимыми условиями для эффективной ИВЛ у глубоконедоношенных новорожденных являются:

    — контроль давления в дыхательных путях; — обязательное поддержание РЕЕР +4-6 см Н2О;

    — возможность плавной регулировки доставляемой концентрации О2 от 21 до 100%;

    — непрерывный мониторинг ЧСС и Sр02

  • Особенностью проведения ИВЛ маской у недоношенных является ограничение давления на вдохе. Стартовые параметры ИВЛ: PIP – 20 см Н2О, РЕЕР – 5 см Н2О, частота 40-60 вдохов в минуту. При неэффективности давление на вдохе может быть увеличено до 25 см Н2О у детей, родившихся на сроке 29-30 недель беременности и до 30-35 см Н2О у детей, родившихся на сроке более 30 недель беременности.

    Первые несколько вдохов обычно требуют более высокого среднего давления в дыхательных путях, чем последующие.

    Основным показателем эффективности ИВЛ является возрастание ЧСС > 100 уд/мин.

    Такие общепринятые критерии, как визуальная оценка экскурсии грудной клетки, оценка цвета кожных покровов у глубоконедоношенных детей имеют ограниченную информативность, так как не позволяют оценить степень ин-вазивности респираторной терапии. Так, хорошо видимая на глаз экскурсия грудной клетки у новорожденных с экстремально низкой массой тела с большой долей вероятности указывает на вентиляцию избыточным дыхательным объемом и высокий риск волюм-травмы.

    Верификация положения интуба-ционной трубки методом аускультации у детей с экстремально низкой массой тела может представлять определенные трудности вследствие малой интенсивности дыхательных шумов и их значительной иррадиации. Использование метода капнографии в родильном зале позволяет быстрее и надежнее, чем другие способы, подтвердить корректное расположение интубационной трубки.

    Терапия сурфактантом в родильном зале

    Источник: https://medi.ru/info/5453/

    Первичная реанимация новорожденных проведение

    Первичная реанимационная помощь новорожденным

    Реанимация новорожденных в родильном зале основывается на строго определенной последовательности действий, включающих прогнозирование возникновения критических ситуаций, оценку состояния ребенка сразу после рождения и проведение реанимационных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание функции дыхания и кровообращения.

    Прогнозирование вероятности рождения ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии основывается на анализе антенатального и интранатального анамнеза.

    Факторы риска

    1.

    К антенатальным факторам риска относят такие заболевания матери как сахарный диабет, гипертензионные синдромы, инфекции, а также употребление матерью наркотиков и алкоголя. Из патологии беременности следует отметить много- или маловодие, перенашивание, задержку внутриутробного развития плода и наличие многоплодной беременности.

    2.

    Интранатальные факторы риска включают: преждевременные или запоздалые роды, патологические предлежания или положения плода, отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, применение общей анестезии, аномалии родовой деятельности, наличие мекония в околоплодных водах и др.

    До начала реанимационных мероприятий состояние ребенка оценивается по признакам живорожденности:

    • наличию самостоятельного дыхания,
    • сердцебиения,
    • пульсации пуповины,
    • произвольных мышечных движений.

    При отсутствии всех 4-х признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Наличие хотя бы одного признака живорожденности является показанием к незамедлительному началу реанимационных мероприятий.

    Алгоритм реанимационной помощи

    Алгоритм реанимационной помощи определяется тремя основными признаками:

    • наличием самостоятельного дыхания;
    • частотой сердечных сокращений;
    • цветом кожных покровов.

    Оценка по шкале Апгар производится, как и было принято, на 1-й и 5-й минутах, для определения степени тяжести асфиксии, но ее показатели не оказывают никакого влияния на объем и последовательность реанимационных мероприятий.

    Первичная помощь новорожденным в роддоме

    Начальные мероприятия (продолжительность 20-40 с ).

    При отсутствии факторов риска и светлых околоплодных водах сразу после рождения пересекают пуповину, ребенка насухо вытирают теплой пеленкой и помещают под источник лучистого тепла.

    Если имеется большое количество слизи в верхних дыхательных путях, то производится ее отсасывание из ротовой полости и носовых ходов с помощью баллончика или катетера, подключенного к электроотсосу.

    При отсутствии дыхания проводятся легкие тактильные стимуляции путем 1-2-х кратного похлопывания по стопам.

    При наличии факторов асфиксии и патологических примесях в околоплодных водах (меконий, кровь) аспирация содержимого ротовой полости и носовых ходов выполняется сразу же после рождения головки (до рождения плечиков). После рождения патологические примеси аспирируют из желудка и трахеи.

    I. Первая оценка состояния и действия:

    А. Дыхание.

    1.

    Отсутствует (первичное или вторичное эпноэ) – начать ИВЛ;

    2.

    Самостоятельное, но неадекватное (судорожное, поверхностное, нерегулярное) – начать ИВЛ;

    3.

    Самостоятельное регулярное – оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС).

    Б. Частота сердечных сокращений.

    1.

    ЧСС менее 100 ударов в 1 мин. – проводить масочную ИВЛ 100% кислородом до нормализации ЧСС;

    2.

    ЧСС более 100 ударов в мин. – оцените цвет кожных покровов.

    В. Цвет кожных покровов.

    1.

    Полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп – наблюдать;

    2.

    Цианотичные – проводить ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза.

    Техника искусственной вентиляции легких

    Искусственная вентиляция легких проводится саморасправляющимся мешком (Ambu, Penlon, Laerdal и т.п.) через лицевую маску или интубационную трубку. Перед началом ИВЛ мешок подключается к источнику кислорода, желательно через увлажнитель газовой смеси.

    Ребенку под плечи подкладывают валик и слегка запрокидывают голову. Маску накладывают на лицо так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней – на подбородок.

    При надавливании на мешок должна отчетливо прослеживаться экскурсия грудной клетки.

    Показаниями к использованию ротового воздуховода при масочной вентиляции являются: двусторонняя атрезия хоан, синдром Пьера-Робена и невозможность обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при правильной укладке ребенка.

    Интубация трахеи и переход на ИВЛ через интубационную трубку показан при подозрении на диафрагмальную грыжу, неэффективности масочной вентиляции в течение 1 минуты, а также при апноэ или неадекватном дыхании у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель.

    Искусственная вентиляция легких проводится 90-100% кислородно-воздушной смесью с частотой 40 вдохов в 1 минуту и отношением времени вдоха к выдоху 1:1.

    После проведения вентиляции легких в течение 15-30 секунд вновь контролируется частота сердечных сокращений.

    При ЧСС выше 80 в минуту – продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

    При ЧСС менее 80 ударов в минуту – продолжая ИВЛ начните непрямой массаж сердца.

    Техника непрямого массажа сердца

    Ребенок укладывается на твердую поверхность.

    Двумя пальцами (средним и указательным) одной кисти или двумя большими пальцами обеих кистей производят надавливание на границе нижней и средней трети грудины с частотой 120 в минуту.

    Смещение грудины по направлению к позвоночнику должно составлять 1,5-2 см. Вентиляция легких и массаж сердца не синхронизируют, т.е. каждая манипуляция проводится в своем ритме.

    Через 30 секунд после начала закрытого массажа сердца вновь контролируют ЧСС.

    При ЧСС выше 80 ударов в минуту – прекратите массаж сердца и продолжайте ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

    При ЧСС ниже 80 в минуту – продолжите непрямой массаж сердца, ИВЛ и начните медикаментозную терапию.

    Медикаментозная терапия

    При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в минуту безотлагательно вводят адреналин в концентрации 1:10000. Для этого 1 мл ампулированного раствора адреналина разводят в 10 мл физиологического раствора. Приготовленный таким образом раствор набирают в количестве 1 мл в отдельный шприц и вводят струйно внутривенно или эндотрахеально в дозе 0,1-0,3 мл/кг массы тела.

    Через каждые 30 секунд повторно контролируют ЧСС.

    Если ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту – прекратите массаж сердца и введение других лекарственных препаратов.

    При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в минуту – продолжите непрямой массаж сердца, ИВЛ и медикаментозную терапию.

    Повторите введение адреналина в той же дозе (при необходимости это можно делать каждые 5 минут).

    Если у больного есть признаки острой гиповолемии, что проявляется бледностью, слабым нитевидным пульсом, низким артериальным давление, то ребенку показано введение 5% раствора альбумина или физиологического раствора в дозе 10-15 мл/кг массы тела. Растворы вводят внутривенно в течение 5-10 минут. При сохраняющихся признаках гиповолемии допустимо повторное введение указанных растворов в той же дозе.

    Введение натрия гидрокарбоната показано при подтвержденном декомпенсированном метаболической ацидозе (рН 7,0; ВЕ -12), а также при отсутствии эффекта от ИВЛ, массажа сердца и медикаментозной терапии (предполагаемый тяжелый ацидоз, препятствующий восстановлению сердечной деятельности). Раствор натрия гидрокарбоната (4%) вводят в вену пуповины из расчета 4 мл/кг массы тела (2 мэкв/кг). Скорость введения препарата – 1 мэкв/кг/мин.

    Если в течение 20 минут после рождения, несмотря на проводимые в полном объеме реанимационные мероприятия, у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют) – реанимацию в родильном зале прекращают.

    При положительном эффекте от реанимационных мероприятий ребенок должен быть переведен в отделение (палату) интенсивной терапии, где будет продолжено специализированное лечение.

    Первичная реанимация новорожденных

    Смерть – это гибель клеток организма вследствие прекращения снабжения их кровью, которая несет кислород и питательные вещества.

    Клетки погибают после внезапной остановки сердца и дыхания хотя и быстро, но не мгновенно.

    Больше всех страдают от прекращения снабжения кислородом клетки головного мозга, особенно его коры, то есть того отдела, от функционирования которого зависят сознание, духовная жизнь, деятельность человека как личности.

    Если кислород не поступает в клетки коры головного мозга в течение 4 – 5 мин, то они необратимо повреждаются и гибнут. Клетки других органов, в том числе и сердца, более жизнеспособны.

    Поэтому если дыхание и кровообращение быстро восстановить, то возобновится и жизнедеятельность этих клеток.

    Однако это будет только биологическое существование организма, сознание же, психическая деятельность либо не восстановятся совсем, либо будут глубоко изменены. Поэтому оживление человека необходимо начинать как можно раньше.

    Вот почему каждому необходимо знать методы первичной реанимации детей, то есть усвоить комплекс мероприятий по оказанию помощи на месте происшествия, предупреждению смертельного исхода и оживлению организма. Уметь делать это – долг каждого.

    Бездеятельность в ожидании медицинских работников, чем бы она ни мотивировалась – растерянностью, страхом, неумением, – должна рассматриваться как невыполнение морального и гражданского долга по отношению к погибающему человеку.

    Если же это касается вашей любимой крохи – знать основы реанимационной помощи просто необходимо!

    Проведение реанимации новорожденному

    Как проводится первичная реанимация детей?

    Сердечно-легочная и церебральная реанимация (СЛЦР) – это комплекс мероприятий, направленный на восстановление нарушенных при терминальных состояниях основных жизненно важных функций организма (сердца и дыхания) с целью предотвращения гибели головного мозга. Такая реанимация направлена на оживление человека после остановки дыхания.

    Ведущими причинами терминальных состояний, развившихся вне лечебных учреждений, в детском возрасте являются синдром внезапной смерти новорожденных, автомобильная травма, утопление, нарушение проходимости верхних дыхательных путей. Максимальное число летальных исходов у детей приходится на возраст до 2 лет.

    Периоды сердечно-легочной и церебральной реанимации:

    • Период элементарного поддержания жизни. В нашей стране его называют немедленным этапом;
    • Период дальнейшего поддержания жизни. Его часто обозначают как специализированный этап;
    • Период продолжительного и длительного поддержания жизни, или постреанимационный.

    На этапе элементарного поддержания жизни выполняют приемы по замещению («протезированию») жизненно важных функций организма – сердца и дыхания. При этом мероприятия и их последовательность условно обозначают хорошо запоминающейся аббревиатурой из трех английских букв АБС:

    А

    – от англ. airway, дословно открытие дыхательных путей, восстановление проходимости дыхательных путей;

    В

    – breath for victim, дословно – дыхание для жертвы, ИВЛ;

    С

    – circulation his blood, дословно – обеспечение его кровотока, наружный массаж сердца.

    Транспортировка пострадавших

    Функционально обоснованным для транспортировки детей является:

    • при тяжелой гипотонии – горизонтальное положение с опущенным головным концом на 15°;
    • при повреждении грудной клетки, острой дыхательной недостаточности различной этиологии – полусидячее;
    • при повреждении позвоночника – горизонтальное на щите;
    • при переломах тазовых костей, повреждениях органов брюшной полости – ноги согнуты в коленях и тазобедренных; суставах и разведены в стороны («положение лягушки»);
    • при травмах черепа и головного мозга с отсутствием сознания – горизонтальное на боку или на спине с приподнятым головным концом на 15°, фиксацией головы и шейного отдела позвоночника.

    Источник: https://www.medmoon.ru/rebenok/anestezia117.html

    Методическое письмо_2010_по первичной реанимации новорожденных

    Первичная реанимационная помощь новорожденным

    Методическое письмо

    Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям

    Главные редакторы: академик РАМН Н.Н.Володин1, профессор Е.Н.Байбарина2, академик РАМН Г.Т.Сухих2.

    Авторский коллектив: профессор А.Г.Антонов2, профессор Д.Н.Дегтярев2, к.м.н. О.В.Ионов2, к.м.н. Д.С.Крючко2, к.м.н. А.А.Ленюшкина2, к.м.н. А.В.Мостовой3, М.Е.Пруткин,4 Терехова Ю.Е.5,

    профессор О.С.Филиппов5 , профессор О.В.Чумакова5.

    Авторы благодарят членов Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, принявших активное участие в доработке данных рекомендаций – А.П. Аверина (Челябинск), А.П. Галунина (Москва), А.Л.Карпову (Ярославль), А.Р. Киртбая (Москва), Ф.Г. Мухаметшина (Екатеринбург), В.А.Романенко (Челябинск), К.В.Романенко (Челябинск).

    Обновленный подход к первичной реанимации новорожденных, изложенный в методических рекомендациях, заслушан и одобрен на IV

    Ежегодномконгрессеспециалистовперинатальноймедицины
    (28-29 сентября 2009 г.) и на X Юбилейном всероссийском научном форуме
    «Мать и дитя» (29 сентября – 2 октября 2009 г.).
    1. ГОУВПО «Российский Государственный медицинскийуниверситет

    им. Н.И.Пирогова».

    2.Ведущее учреждение: ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова».

    3.ГОУ ВПО Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия.

    4.ГУЗ Областная детская клиническая больница №1 г. Екатеринбурга.

    5.Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

    1

    Список сокращений:

    ЧСС – частота сердечных сокращений ИВЛ – искусственная вентиляция легких ОЦК – объем циркулирующей крови

    CPAP – постоянное положительное давление в дыхательных путях PEEPположительное давление конца выдоха

    PIP – пиковое давление вдоха ЭТТ – эндотрахеальная трубка

    SpO2 – сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом

    Введение

    Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода является одной из основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Эффективная первичная реанимация новорожденных в родильном зале позволяет существенно снизить неблагоприятные последствия перинатальной гипоксии.

    По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2% доношенных детей и от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с массой тела 1000-1500 г. составляет от 25 до 50% детей, а у детей с массой менее 1000 г – от 50 до 80% и более.

    Основные принципы организации и алгоритм оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным, используемые до настоящего времени в деятельности родильных домов и акушерских отделений, были разработаны и утверждены приказом Минздравмедпрома России 15 лет назад (приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28.12.1995 г. № 372). За прошедшее время как в нашей стране, так и за рубежом был накоплен большой клинический опыт по первичной реанимации новорожденных различного гестационного возраста, обобщение которого позволило выявить резервы по повышению эффективности как отдельных медицинских мероприятий, так и всего комплекса первичной реанимации в целом.

    Наиболее существенно изменились подходы к первичной реанимации глубоко недоношенных детей.

    Одновременно в утвержденном ранее алгоритме действий медицинского персонала в родильном зале были обнаружены неоправданные с точки зрения доказательной медицины и даже потенциально опасные медицинские приемы.

    Все это послужило основанием для уточнения утвержденных приказом Минздравмедпрома России от 28.12.1995 г. № 372 принципов организации первичной

    реанимационной помощи новорожденным в родильном зале, пересмотра и дифференцированного подхода к алгоритму первичной реанимации доношенных и глубоко недоношенных детей.

    Таким образом, в данных рекомендациях изложены современные, международно признанные и проверенные на практике принципы и алгоритмы проведения первичной реанимации новорожденных.

    Но для их полномасштабного внедрения в медицинскую практику и поддержания на высоком уровне качества медицинской помощи новорожденным необходимо в каждом стационаре акушерского профиля организовать на постоянной основе обучение медицинских работников.

    Предпочтительно, чтобы занятия проводились с использованием специальных манекенов, с видеофиксацией тренировок и последующим анализом результатов обучения.

    Скорейшее внедрение в практику обновленных подходов к первичной

    иреанимационной помощи новорожденным позволит снизить неонатальную

    имладенческую смертность и инвалидность с детства, повысить качество медицинской помощи новорожденным детям.

    I

    Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным

    Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи являются: готовность медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и четкий алгоритм действий в родильном зале.

    Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап.

    На каждых родах, проходящих в любом подразделении любого медицинского учреждения, имеющего лицензию на оказание акушерскогинекологической помощи, всегда должен присутствовать медицинский работник, имеющий специальные знания и навыки, необходимые для оказания полного объема первичной реанимационной помощи новорожденному ребенку.

    Для проведения эффективной первичной реанимационной помощи учреждения акушерского профиля должны быть оснащены соответствующим медицинским оборудованием.

    Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику, который ее проводит, с первой минуты могли оказать помощь не менее двух других медицинских работников (врач акушер-гинеколог, анестезиологреаниматолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка, детская медицинская сестра).

    Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть:

    – врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспортировку рожениц;

    -весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);

    -персонал отделений новорожденных (неонатологи, анестезиологиреаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры).

    Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка неонатолога или другого медицинского работника, владеющего в полном объеме методами первичной реанимации новорожденных, для подготовки оборудования. Специалист, оказывающий первичную реанимационную помощь новорожденным, заранее должен быть поставлен в известность акушером-гинекологом о факторах риска рождения ребенка в асфиксии.

    Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных:

    -сахарный диабет;

    -гестоз (преэклампсия);

    -гипертензивные синдромы;

    -резус-сенсибилизация;

    -мертворождения в анамнезе;

    -клинические признаки инфекции у матери;

    -кровотечение во II или III триместрах беременности;

    -многоводие;

    -маловодие;

    -многоплодная беременность;

    -задержка внутриутробного роста плода;

    -употребление матерью наркотиков и алкоголя;

    -применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного;

    -наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике;

    -аномальные показатели кардиотокографии накануне родов.

    Интранатальные факторы риска:

    -преждевременные роды (срок менее 37 недель);

    -запоздалые роды (срок более 42 недель);

    -операция кесарева сечения;

    -отслойка плаценты;

    -предлежание плаценты;

    -выпадение петель пуповины;

    -патологическое положение плода;

    -применение общего обезболивания;

    -аномалии родовой деятельности;

    -наличие мекония в околоплодных водах;

    -нарушение ритма сердца плода;

    -дистоция плечиков;

    -инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция). Неонатолог также должен быть оповещен о показаниях к операции

    кесарева сечения и особенностях анестезии. При подготовке к любым родам следует:

    -обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже + 24º С, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок);

    -проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования;

    -пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме. При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и оборудования для оказания помощи всем новорожденным;

    -когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая

    из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады на время проведения первичной реанимации.

    После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий в соответствии с протоколом, изложенным ниже. (Последовательность первичных реанимационных мероприятий представлена в виде схем в Приложениях № № 1-4).

    Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар (Таблица 1).

    В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни, должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения.

    При проведении оценки по Апгар на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии – 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких.

    Таблица 1.

    Критерии оценки новорождённого по В. Апгар

    Признак0 баллов1 балл2 балла
    ЧСС0Меньше 100/минБольше 100/мин
    ДыханиеОтсутствуетСлабый крикСильный крик
    (гиповентиляция)(адекватное дыхание)
    Мышечный тонусНизкий (ребёнокУмеренно сниженВысокий (активные
    вялый)(слабые движения)движения)
    РефлексыНе определяютсяГримасаКрик или активные
    движения
    Цвет кожиСиний или белыйВыраженныйПолностью розовый
    акроцианоз

    Сумма 8 баллов и более через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии новорожденного, 4–7 баллов — о легкой и умеренной асфиксии, 1–3 балла — о тяжёлой асфиксии.

    Оценка по Апгар через 5 мин после рождения имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, и отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий.

    Имеется сильная обратная связь между второй оценкой по Апгар и частотой неблагоприятных неврологических исходов. Оценка в 0 баллов через 10 минут после рождения является одним из оснований для прекращения первичной реанимации.

    В случаях проведения первичной реанимации в историю развития новорожденного дополнительно вклеивается заполненная вкладыш-карта первичной реанимации новорожденных (приложение № 5)

    Табель оснащения для проведения первичной реанимации представлен в Приложении № 6.

    II

    Протокол проведения первичной реанимации новорожденных Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий:

    1.1.Зафиксировать время рождения ребенка.

    1.2.Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на 4 вопроса:

    1.) Ребенок доношенный?

    2.) Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют?

    3.) Новорожденный дышит и кричит?

    4.) У ребенка хороший мышечный тонус?

    1.3.Если на все 4 вопроса медицинский работник, оказывающий помощь новорожденному, может ответить «ДА», следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери.

    Однако следует помнить, что в течение всего периода пребывания в родильном зале ребенок должен оставаться под тщательным наблюдением медицинского персонала.

    Если хотя бы на один из вышеприведенных вопросов специалист отвечает «НЕТ», он должен перенести ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для углубленной оценки состояния ребенка и при необходимости для проведения первичных реанимационных мероприятий.

    1.4.Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака живорождения:

    – самостоятельное дыхание; – сердцебиение (частота сердечных сокращений); – пульсация пуповины;

    – произвольные движения мышц.

    1.5.В случае отсутствия всех признаков живорождения, ребенок считается мертворожденным.

    Источник: https://StudFiles.net/preview/6019690/

    Этаты проведения реанимационных действий для новорожденных

    Первичная реанимационная помощь новорожденным

    Реанимация и интенсивная терапия новорожденных проводится в специальных отделениях, а не в родильном зале. Чаще всего в терапии нуждаются недоношенные дети.

    Примерно 5 – 10% новорожденных нуждаются в медицинской помощи в родильном зале. 1% требует реанимации. Правильное предоставление первой помощи способствует снижению детской смертности на 6 – 42%. Алгоритм оказания нужных методов реанимации повысит выживаемость недоношенных детей.

    Все реанимационные действия выполняются согласно протоколу. Этот протокол содержит мероприятия для проведения сердечно-легочной реанимации.

    Необходимость в реанимации

    Большинство детей рождается весьма активными с деятельностью всех органов, систем. Всего 10% новорожденных нуждаются в незначительной помощи в родильном зале, а 1% требует серьезную реанимацию, которая заключается в интубации, введении некоторых лекарственных препаратов, непрямом массаже сердца, предоставлении кислорода.

    Новорожденный нуждается в реанимации в том случае, когда у него наблюдается:

    • низкий мышечный тонус;
    • цианоз;
    • брадикардия;
    • депрессия дыхания;
    • низкое артериальное давление.

    Асфиксия новорожденного

    Очень часто реанимация детей нужна при асфиксии, которая возникает при нехватке кислорода. Асфиксия бывает:

    • тяжелая;
    • средняя;
    • умеренная.

    Частота проявлений асфиксии у новорожденных в РФ согласно показателям 2003 года составляет 16,5%. Летальные исходы встречаются чаще среди недоношенных детей (1,16%). От эффективности сердечно-легочной реанимации зависит будущее недоношенного малыша.

    Алгоритм реанимации

    После родов мед персонал наблюдает за новорожденным. Все дети после родов нуждаются в первоначальном определении необходимости в оказании помощи в отделении реанимации. Сразу же после родов мед персонал обращает внимание на такие пункты:

    • доношенность малыша;
    • чистота вод;
    • наличие дыхания, его качество;
    • наличие крика;
    • состояние мышечного тонуса.
    • нормотермия;
    • тактильная стимуляция (обтирание);
    • проходимость дыхательных путей.

    Также выполняется оценка дыхания, цвета кожи, ЧСС.

    При наличии нарушений дыхания, недостатка кислорода, нарушение сердечно-легочной работы ребенка нужно поместить из родильного зала в отделение реанимации, в котором специалисты правильно выполнят весь необходимый алгоритм действий:

    1. Обеспечат малышу тепло. Его стоит поместить под источник тепла;
    2. Прочистят дыхательные пути. Для этого необходимо положить малыша на спину, его шея должна быть слегка разогнутая;
    3. Вытрут малыша насухо;
    4. Стимулируют дыхание;
    5. Предоставят кислород ребенку. Кислород необходимо подавать согретым, увлажненным при длительности подачи больше 5 минут. Поток кислорода должен составлять 5 литров в минуту. Малышу следует предоставить необходимое количество кислорода. Кислорода достаточно тогда, когда малыш порозовеет;
    6. Восстановят сердечно-легочную функцию;
    7. Проведут тактильную стимуляцию.

    Вот так выглядит алгоритм оказания медицинской помощи в отделении реанимации для восстановления сердечно-легочной деятельности.

    Запрещено:

    1. Сжатие грудной клетки. После этого может наступить перелом ребер, нарушение дыхания, пневмоторакс;
    2. Прижимание бедер к животу. Результатом может быть разрыв печени, селезенки;
    3. Применение компрессов (горячих, холодных). Они могут вызвать гипотермию, гипертермию, ожоги;
    4. Встряхивание малыша после родов. Это действие может вызвать повреждение головного мозга.

    Набор для реанимации

    Для выполнения реанимационных мероприятий необходим специальный набор. Набор составляется соответственно установленным стандартам. Использование такого набора весьма широко: в родильном отделении, в машине, на станции скорой помощи. Использование набора возможно в любых условиях.

    В состав набора входят инструменты, аппараты, необходимые для:

    1. Восстановления проходимости дыхательных путей;
    2. Аспирации;
    3. Выполнения искусственной вентиляции легких.

    В набор входят: мешок, 2 маски, 2 воздуховода, ручной отсос, полный комплект инструментов, необходимых при обеспечении проходимости дыхательных путей.

    Этапы реанимации

    Реанимация новорожденных проводится в несколько этапов. Обычно на объем, последовательность реанимационных мероприятий после родов влияют такие аспекты:

    1. ЧСС;
    2. Наличие самостоятельного дыхания;
    3. Цвет кожных покровов.

    1 этап

    На восстановление легочной работы выделяется 20 – 25 секунд. Благодаря современной аппаратуре все возможно, врач:

    1. Очищает ротоглотку ребенка сразу после рождения;
    2. Отделяет малыша без ожидания прекращения пульсации пуповины;
    3. Предоставление источника тепла;
    4. Обтирание;
    5. Очищение ротоглотки посредством отсасывания содержимого;
    6. Тактильная стимуляция легочного дыхания. Щелчки по пяткам (1 – 2).

    2 этап

    Длится 20 – 30 сек. Заключается в подаче ребенку кислорода посредством маски, саморасправляющегося мешка. Выполняется легочная вентиляция недоношенным детям. Для стимуляции легочной работы могут вводить налорфин, этимизол.

    3 этап

    Предполагает восстановление, поддержание сердечной деятельности, гемодинамики. Заключается в сердечной реанимации. Ребенку выполняют непрямой массаж сердца в течение 20 – 30 сек совместно с искусственной вентиляцией легких.

    Мероприятия в отделении реанимации проводятся соответственно протоколу первичной, реанимационной помощи в родильном зале. Протокол содержит указания по оказанию помощи доношенным, недоношенным детям. В этом протоколе содержится последовательность оказания первой помощи:

    1. Прогнозирование мероприятий;
    2. Оценка состояния малыша после родов;
    3. Восстановление проходимости легочных путей;
    4. Восстановление легочной, сердечной деятельности;
    5. Использование медикаментов.

    Источник: http://VseOpomoschi.ru/reanimaciya/reanimaciya-novorozhdennyx.html

    Поделиться:
    Нет комментариев

      Добавить комментарий

      Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.